在法醫(yī)實(shí)踐工作中,失血性休克、創(chuàng)傷性休克、擠壓綜合癥三種死因的鑒定,需考慮是否存在急性大出血、創(chuàng)傷的廣度及深度問(wèn)題,還需考慮傷后至死亡的時(shí)間問(wèn)題。對(duì)創(chuàng)傷性休克的診斷還需排除中毒及疾病的影響,并進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和病理組織學(xué)檢驗(yàn)。

　　根據(jù)尸體檢驗(yàn)所見(jiàn),尸表主要呈失血征象,如雙側(cè)球瞼結(jié)膜、唇粘膜蒼白等,內(nèi)部組織器官檢驗(yàn)見(jiàn)肺、腎、脾、肝等臟器呈貧血貌,以上尸體征象符合休克的表現(xiàn)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn),死者心血和胃內(nèi)容中均未檢出毒鼠強(qiáng)、樂(lè)果、安定和巴比妥等常規(guī)毒藥物成分,組織病理學(xué)檢驗(yàn)提示全身重要組織器官未檢出疾病樣改變。

　　根據(jù)死者尸斑、尸僵狀況,角膜混濁度及環(huán)境溫度分析其死亡時(shí)間應(yīng)為尸檢前2~3天。在法醫(yī)實(shí)踐中,因各種全身性并發(fā)癥的存在,如休克、感染、水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、凝血障礙、急性腎功能衰竭等,對(duì)體表大面積軟組織損傷致死的原因及機(jī)制分析就會(huì)十分復(fù)雜,現(xiàn)就本案例對(duì)其死因鑒定進(jìn)行探討如下:

　　第一,失血性休克[1]在外傷致死案件中很常見(jiàn),多見(jiàn)于大血管破裂、內(nèi)臟器官破裂出血等,以大量的體內(nèi)外出血為主要特點(diǎn),通常在短時(shí)間內(nèi)失血超過(guò)全身總血量的20%時(shí),即出現(xiàn)休克。

　　第二,創(chuàng)傷性休克常見(jiàn)于嚴(yán)重的顱腦損傷、多發(fā)性骨折、內(nèi)臟器官破裂、擠壓傷等。其休克發(fā)生不是直接失血所導(dǎo)致,而是由創(chuàng)傷引起人體應(yīng)激反應(yīng)刺激交感神經(jīng)—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)分泌兒茶酚胺增加所致。同時(shí)創(chuàng)傷導(dǎo)致溶血產(chǎn)生的毒性物質(zhì)、受損組織分解出的血管活性物質(zhì)等可引起彌漫性血管內(nèi)凝血、微循環(huán)血管擴(kuò)張和通透性增高,進(jìn)一步降低有效體循環(huán)血量而發(fā)生休克[2]。

　　在無(wú)嚴(yán)重體內(nèi)損傷而僅為軟組織損傷的情況下,作出創(chuàng)傷性休克的診斷必須與擠壓綜合征進(jìn)行鑒別,因?yàn)榇朔N損傷的具體表現(xiàn)與導(dǎo)致擠壓綜合征的損傷特點(diǎn)較為近似,均表現(xiàn)為損傷局部腫脹、體液滲出、軟組織變性壞死等。在實(shí)際工作中,常會(huì)碰到損傷與疾病并存的情況,要做出創(chuàng)傷性休克的診斷,還需要對(duì)其他可致死亡發(fā)生的因素進(jìn)行排除,提取相關(guān)檢材進(jìn)行法醫(yī)毒物檢驗(yàn)、法醫(yī)病理檢驗(yàn)等,對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行綜合分析。

　　理清損傷與疾病兩者的關(guān)系不僅對(duì)于劃分刑事責(zé)任、處理民事糾紛具有十分重要的意義,還關(guān)系著鑒定結(jié)論的正確與否[3]。

　　第三,軟組織的出血是損傷的伴隨表現(xiàn)而不是其主要表現(xiàn),損傷主要表現(xiàn)為軟組織缺血,由組織缺血發(fā)展到組織變性、壞死,最后導(dǎo)致急性腎功能衰竭的過(guò)程。其最顯著的特點(diǎn)就是軟組織損傷尤其是骨骼肌的嚴(yán)重?fù)p傷,既要考慮損傷的廣度,更要考慮損傷的深度。診斷擠壓綜合癥死亡的,必須在尿中或腎臟中檢出肌紅蛋白。根據(jù)臨床研究,外傷4小時(shí)后尿中開(kāi)始出現(xiàn)肌紅蛋白,8小時(shí)左右達(dá)到高峰,持續(xù)48小時(shí)后開(kāi)始減少。因此,擠壓綜合癥具有時(shí)間的關(guān)聯(lián)性,傷后4小時(shí)之內(nèi)死亡者不符合肌紅蛋白作用的產(chǎn)生機(jī)制,不宜診斷為擠壓綜合癥。

　　第四,本例死者為體表大面積軟組織損傷,皮下組織出血及局部血腫形成,未檢見(jiàn)重要組織器官及大血管的破裂出血,其損傷出血為軟組織破壞引起,出血為慢性積聚的過(guò)程,無(wú)快速失血的病理基礎(chǔ),且出血量也無(wú)較為準(zhǔn)確的計(jì)量方法,因此其死因分析不考慮屬失血性休克這種情形。

　　本案經(jīng)調(diào)查確證,死者在尸檢前3天被本屯3名男青年用細(xì)棍棒毆打14(類(lèi)似鞭打),案發(fā)后無(wú)他人證實(shí)死者的活動(dòng)軌跡。根據(jù)尸體現(xiàn)象推斷死亡時(shí)間在2~3天,其死亡發(fā)生在傷后24小時(shí)內(nèi),具有做出創(chuàng)傷性休克或擠壓綜合征致死診斷的條件,因此要對(duì)兩者進(jìn)行鑒別。

　　從尸檢大體檢驗(yàn)方面,本例死者體表?yè)p傷面積較大,有損傷的廣度,但其肌肉損傷程度不重,軟組織腫脹程度不嚴(yán)重,無(wú)擠壓綜合征損傷的深度特點(diǎn),關(guān)鍵一點(diǎn)是病理學(xué)檢驗(yàn)?zāi)I臟中未檢出肌紅蛋白,因此可排除擠壓綜合癥;本例病理學(xué)檢驗(yàn)未檢出其他可致死亡的疾病因素,排除疾病因素致死的可能,理化檢驗(yàn)也未檢出常見(jiàn)毒藥物,排除中毒致死可能,最后做出外傷致創(chuàng)傷性休克死亡的推斷。

　　同時(shí),全面、細(xì)致、系統(tǒng)的尸檢工作是死因鑒定的基礎(chǔ),針對(duì)存在體表軟組織損傷的案例,必須行局部解剖檢驗(yàn),才能明確損傷的范圍、程度及性質(zhì),這利于全面、正確進(jìn)行死因分析,為案件的偵查、起訴、審判提供重要的客觀證據(jù)。如果鑒定人工作不認(rèn)真,不細(xì)致,遺漏體表軟組織解剖,容易致使鑒定結(jié)論難以服人[4]。