慢性病管理論文范文一：

　　慢性病管理作為《國家基本公共服務標準(2023年版)》中的一項核心內容，涉及對慢性非傳染性疾病及其相關風險因素的定期篩查、持續性監測、綜合性評估以及多維度干預的醫學行為與過程。根據2019年的統計數據，慢性病已成為我國主要的死亡原因，死亡人數占總死亡人數的88.5%，特別是心腦血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病以及慢性呼吸系統疾病等慢性非傳染性疾病，死亡占比高達80.7%。[1]值得關注的是，慢性病年齡譜呈現出新的發展趨勢顯示，慢性病患者逐漸年輕化。與城市地區相比，鄉村地區的慢性病發病率增長更為顯著，特別是腦卒中等疾病的發病情況。上述現象反映出鄉村慢性病防控領域存在結構性缺陷和功能性障礙，凸顯了構筑有效防治機制的迫切性。傳統慢性病管理將“診斷、醫療、復診”作為主要流程，醫院醫務人員是主要執行者，承擔慢性病的預防、保健、治療和康復等工作。傳統方式在實踐中暴露出部分系統性機制弊端：由患者發起的反饋式管理，醫療機構大多只能被動參與治療過程;[2]管理半徑短，管理模式相對粗放，人工依賴程度較高;[3]數據共享程度低，較難實現慢性病的監測及預防等前饋式管理。[4]

　　(一)現有慢性病管理機制創新研究

　　為應對傳統慢性病管理短板，學界與業界開展了一系列理論與實踐探索。根據研究視角區分，當前慢性病管理機制的建構主要基于以下兩種理論：

　　⒈以患者為中心的慢性病自我管理理論。斯坦福大學的洛里格(Lorig)研究團隊基于阿爾伯特·班杜拉(Albert Bandura)的社會認知理論，提出了慢性病自我管理理論架構。[5]理論的核心聚焦于自我效能信念，視其為驅動個性行為變革的杠桿。[6]慢性病自我管理理論為患者搭建了一套自我效能實現的結構化支持框架，專注于增強個體有效管理自身健康的信心;輔助患者習得問題分析、決策制定以及資源獲取與利用等關鍵能力;在患者康復過程中不斷提供健康教育，鼓勵患者探索多樣化的健康選擇，使其在醫療專業人員的協助下共同建立慢性病管理方案。[7]慢性病自我管理理論在醫學實踐中的有效性已得到廣泛驗證，但仍存在一些局限性：該理論未能充分考慮經濟因素帶來的影響，而貧困和有限的醫療資源獲取機會限制了患者自我管理能力的提升。[8]此外，理論在文化敏感性方面尚需加強，個體的文化背景和身份特征對其慢性病的應對策略和疾病管理意識具有重要影響。[9]雖然慢性病自我管理理論提倡患者與醫療服務提供者建立合作伙伴關系，但在提升患者有效溝通技巧和構建通暢溝通渠道方面，缺乏具體的理論指導和實踐框架。[10]這些理論缺陷使得慢性病自我管理的可持續性受到質疑，需要進一步研究和改進以確保其實施的持久性和效果。[11]

　　2.關注多主體參與的健康服務價值共創理論。價值共創理論不僅聚焦于個體的主觀感受，更突破了單一視角的局限，注重多元主體的參與和協作過程。1999年，美國企業管理學者拉米雷茲(Ramirez)首創了價值共創概念。[12]隨后經過眾多學者的持續研究與深化，理論內涵的發展經過了顧客體驗、服務主導、服務科學和服務生態系統等階段。波特(Porter)是首個關注到價值共創理論在健康服務領域具有應用前景的學者，于2006年提出了“價值導向型”醫療構想：其核心訴求是優化醫療資源使用效率、縮減不必要的管理開支，將患者置于服務的核心位置，重視患者在診斷治療過程中的各項需求，來為患者提供更具價值的服務。[13]瓦戈(Vargo)等人從健康服務生態系統的視角出發，指出參與健康服務的各項主體，通過整合自身所持資源，并基于這些資源進行服務交換與互動，能夠在服務生態系統中協同合作，共同參與到價值創造的過程中來。[14]在健康服務轉型的背景下，以數字化方式開展慢性病管理是這一理論的主要實踐方式。以“互聯網+三師共管”為例，政府通過整合專科醫師、全科醫師和健康管理師的專業能力，利用醫療信息化平臺的數據互聯互通技術特點，實現了慢性病患者的診療服務和行為干預的協同作業。[15]該機制有效打破了醫療機構協作壁壘，可為患者提供個性化管理服務，在城市地區已取得較好效果。但由于經濟水平、醫療資源、教育水平的差異以及數字鴻溝現象的普遍存在，鄉村無法直接效仿此種做法。[16]

　　受健康服務價值共創理論的啟發，部分學者已經意識到“醫生—患者”二元管理結構的失效，現有研究也在不斷拓寬慢性病管理的主體邊界。[17]我國學者在探討社區管理人員如何影響慢性病管理方面做出了顯著貢獻，并強調了家庭成員在慢性病管理過程中的輔助作用。[18]這為理論的本土化應用提供了新的切入視角，豐富了健康服務價值共創理論的內涵和應用范圍。然而，現有研究未能全面納入以政府為主導的研究視角，限制了其深入理解鄉村慢性病管理的可能性。雖然當前已有不少基層政府開展了以政府為主導的鄉村慢性病管理實踐，但在職責同構的框架內，更多的是直接借鑒上級政府的管理機制設計，未能充分適應鄉村現實情境。[19]研究的另一不足之處在于，尚未徹底認識到地理特性和社會關系如何塑造基層社區在鄉村慢性病管理中的重要地位。[20]過往研究探討鄉村社區在慢性病管理中的作用時，存在持續性缺失的問題，忽視了社區主體缺位的影響，缺乏吸納非正式社會關系網絡參與鄉村慢性病管理機制建設的意識。此外，在鄉村慢性病管理背景下，患者價值共創意識的缺失展現出更為復雜的特征，這一現象促使研究者深入探索多維度的行為激勵措施。

　　(二)“過程—結構—功能”：一個整合的分析框架

　　通過對現有文獻的系統性回顧和對現有研究理論局限性的深入分析，本文明確了鄉村慢性病管理中存在的主要障礙因素。在此基礎上提出：在鄉村環境中，應如何調整慢性病管理機制以更好地適應當地的實踐需求。探討如何優化鄉村地區有限醫療資源的配置，保障慢性病預防與控制措施的有效實施，引導鄉村居民更新就醫行為模式，增強患者的慢性病自我管理能力，推動慢性病管理服務的主動提供，實現更為高效和可持續的鄉村健康管理。

　　鄉村慢性病管理的機制建設涉及過程、結構與功能三個關鍵維度。過程層面是機制作用的動態描述，涵蓋了管理主體為促進患者自我管理而進行的連續性互動，包括運行支持和行為激勵等方面。結構層面聚焦于機制內部各組成要素的職責界定與內在關聯，致力于構建層次明晰、運行穩定的組織架構，以維系系統整體的協調性與運作效率。功能層面既是推動過程發展的關鍵動力，也是結構中各要素相互作用的中介，實現了宏觀理論和微觀經驗的聯結。結構與過程的復合效應也對鄉村慢性病管理機制的功能產生了反饋作用。[22]總體而言，“過程—結構—功能”框架兼具動態和靜態的分析視角，可同時開展解釋性研究和對策性研究，有助于深入理解案例中的管理機制創新，并從中提煉出鄉村慢性病管理的共性經驗。

　　二、案例呈現：A縣數字化慢性病管理變革歷程

　　(一)典型案例選擇與資料收集

　　⒈案例選取原則。物理空間層面，A縣屬于丘陵地貌，山區、半山區占三分之二，大部分村與縣級醫院、鄉鎮衛生院距離較遠，居民慢性病就診出行成本較高。衛生資源層面，物理條件的限制產生了天然的醫療資源鴻溝，鄉鎮衛生室檢查設備落后，健康基礎設施較為匱乏。醫院承接患者能力有限，服務質量和效率不高。醫護隊伍人員短缺，綜合素質亟待加強。居民素質層面，據2020年縣第七次人口普查數據顯示，高中學歷以下人口占比77.74%，60歲以上人口占比19.05%。[23]鄉村居民的慢性病管理意識較為薄弱，就醫習慣有待改善。慢性病管理溝通渠道單一，數字鴻溝普遍存在。居民對醫護人員信任度不高，醫護人員與居民互動場景有限。總體而言，A縣與我國鄉村振興綜合調查研究報告中的人口結構相似，一定程度上可視作我國鄉村醫療服務現狀的縮影，分析該縣的變革成效，具有較好的理論創新與實踐指導意義。

　　⒉資料收集過程。筆者通過如下方式收集研究資料：一是參與式觀察。2021年至2023年末，筆者曾多次實地走訪A縣各試點鄉鎮，了解當前數字化慢性病管理已取得的成效，學習變革的具體做法，并承擔部分進一步變革的建議工作。二是深度訪談。通過調研座談會、與多方主體單獨交流等形式，對試點業務主管人員展開了深度訪談。三是文獻收集。從項目立項之初，筆者系統收集并研讀各類政策文件、調研報告、工作手冊與新聞報道等資料。

　　(二)管理變革的三個主要階段

　　⒈數字基礎設施與平臺建設階段(2021年1月—2021年12月)。2021年初，為了更好地利用數字技術提升鄉村的慢性病管理與服務水平，A縣政府首先將工作聚焦于通信基礎設施的建設，規劃了全縣鄉鎮5G基站的具體布局;以優化項目審批與施工流程的方式，大幅縮短了設施的建設周期;通過鋪設“信息高速公路”，為慢性病健康大數據管理平臺的建設打下了基礎。隨后，A縣政府牽頭搭建了醫聯體HIS系統和LIS系統，完善縣級醫院和基層衛生院所電子病歷系統，整合各層級醫療機構業務與數據，推進醫療信息系統的互聯互通，保證檢查檢驗結果互認。同年5月，A縣政府突破僅單點改造鄉村衛生所的思維定式，結合轄區各地醫療資源的分布情況與地域文化特點，創新性地將文化禮堂、村委會、老年活動中心等居民信任度高、聚集性強的場所，納入鄉村慢性病管理網絡之中。為深度賦能此類就醫場景，A縣政府還采購了先進的醫療物聯設施，并聘請專員負責設備運維工作。

　　同時，A縣政府以實現“慢性病重癥在醫院，小病和康復回基層”的就醫格局為目標，依照“基層首診，雙向轉診，急慢分診”的分級診療政策要求并結合屬地特征，分三類標準建設健康驛站：A類實行慢性病門診分區，配備了診查床、心電圖機、AE等醫療器械;B類提供常見慢性病的篩查與治療服務;C類選址靈活，主要為患者提供健康體檢與慢性病配藥。三類健康驛站都配備了如下設備：安裝慢性病大數據云分析平臺并無縫銜接電子健康檔案系統;配備血壓計、血糖儀等慢性病診療必需設備;鋪設醫生視訊終端、智能藥柜、自助一體機和自助查詢終端。健康驛站的建設極大滿足了鄉村患者的醫衛需求，能夠完成慢性常見病的預防、篩查和診療，以及承接疑難患者向上轉診、上級醫院出院后的患者管理及隨訪任務。如M村的鄉鎮分院在投入使用的首月內，接收云問診患者數量已達歷年同期線下門診數量的70%，隨之提升的還有居民對健康管理的熱情。

　　為彌合數字鴻溝，強化政府健康數據治理能力。2021年6月，A縣政府著手試點村建設工作，對慢性病管理的潛在主體開展數字技能培訓，在全國范圍內率先實現了縣域慢性病診斷記錄全程數字化。2021年末，在縣政治協商會議上，A縣政府提出了建立縣域級慢性病管理健康數據標準的要求。此舉進一步推動了健康智能終端、移動物聯網終端等多源異構健康數據的標準化，將散落在醫院、社區、藥房等地的患者數據及時匯聚至健康大數據平臺，保證了醫聯體內數據交換效率，從而釋放了健康數據的潛在價值。此次會議還孵化了《健康驛站三年行動規劃》，A縣政府計劃在未來3年內建設縣數字醫聯體，完成100家以上健康驛站的建設，聯結醫聯體與健康驛站的數字化平臺，深入整合縣域醫療資源。

　　⒉社區健康服務的推廣與應用階段(2022年1月—2022年8月)。在完成基礎設施和平臺建設后，A縣政府開始致力于解決傳統社區難以有效參與慢性病管理的難題，強化基層社區健康管理的服務職能。2022年初，A縣政府為基層社區管理人員提供了包括移動終端在內的多種管理工具，使他們能夠實時獲取轄區內慢性病患者的健康狀況，以進行有效的跟蹤隨訪及定點排查。借助大數據平臺，管理人員可以協助患者及時對接“家庭醫生”，較大程度緩解了“簽而不會約”“簽而不愿約”等現象。此外，患者可以在社區管理人員的輔助下，利用健康驛站所提供的云診療平臺，與上級醫療機構的專家進行遠程門診。隨著患者對就診流程的熟悉，他們可以自主操作醫療設備，在醫生的在線指導下進行慢性病的診斷、監測與復查，并根據醫生的建議制定相應的治療和康復方案。2022年4月，A縣政府開始嘗試將醫療級可穿戴智能設備引入社區，提升了社區慢性病的管理效率。在獲取居民異常健康數據的推送后，社區管理人員會第一時間走訪患者，實地評估風險，并決定是否協助患者掛號治療。針對行動不便的居民，社區管理人員還會組織醫護人員開展回診、上門配藥。社區還配合醫聯體成員定期開展居民健康體檢、組織志愿者培訓、上報健康驛站運維故障等工作。同年6月，A縣政府還針對縣域內多海島與山區的地勢條件，部署了近20輛醫療巡回車，為社區居民建設起流動的診斷服務站，有力緩解了慢性病患者就醫出行成本高的難題。這些措施改變了根植在鄉村居民心中“小病無視，大病靠熬”的就醫觀念。A縣近80%的鄉村居民現在每周至少參與一次血壓、血糖和血脂等基礎健康指標的檢查，并且定期利用健康驛站的終端設備查看自身健康狀態。

　　慢性病管理論文范文二：

　　隨著我國經濟的發展和衛生服務水平的不斷提高，居民人均預期壽命增加，慢性病患者生存期延長，慢性病患者基數不斷擴大，而人口老齡化、城鎮化、工業化等危險因素促使慢性病發病率和病死率迅速上升。我國已有確診慢性病患者近3億人，每年增加5 000多萬人，慢性病患病率達23.00%[1]，由慢性病導致的死亡人數占我國總死亡人數的86.60%[2]。多項研究顯示，科學管理慢性病患者，可有效延緩疾病進展、降低并發癥的發生率和患者死亡風險[3-4]。目前，我國對慢性疾病的監測、管理、防控尚處于探索階段。2019年國務院頒布《健康中國行動》，將慢性病防治納入國家重要戰略，提出利用現代化信息技術制定早期有效的慢性病篩查、診斷、干預措施是有效落實慢性病管理的重要防治策略。綿陽市中心醫院通過信息化建設，構建“互聯網+”慢性病管理平臺，為慢性病患者提供優質的健康管理服務，效果較好，報告如下。

　　1 平臺構建背景

　　2019年綿陽市中心醫院門診慢性病診治達67.94萬人次，占除體檢以外醫院門診總診治人次的54.47%，因慢性病住院的患者達5.63萬人次，占醫院總住院患者的65.23%。

　　現代人的健康觀念已從以疾病為中心向以健康為中心轉移，傳統護理服務模式已無法滿足大眾對個性、動態、優質、高效的護理服務需求。2018年對綿陽市中心醫院患者進行隨機抽樣調查發現，91.50%的慢性病患者希望能夠得到專業的健康管理服務，67.00%的患者希望能夠使用官方健康信息平臺。

　　傳統的慢性病管理需投入大量人力、物力、財力，工作強度大、效率低。部分醫院使用的第三方慢性病管理軟件費用高昂，且管理方案缺乏個性化。2018年綿陽市中心醫院慢性病管理人力投入不足且在患者信息收集方面存在缺陷，12個科室開展慢性病管理，僅2個科室設立專職護士、4個科室建立患者檔案、5個科室采用信息軟件，且均未對接醫院信息系統(hospital information system，HIS)。

　　2 慢性病管理平臺的構建

　　2.1 完善組織構架，成立“互聯網+”慢性病管理項目組

　　由分管院領導牽頭，慢性病管理項目組、信息專業委員會搭建全院信息化建設溝通平臺。明確崗位職責，保障慢性病管理平臺貼近臨床、滿足臨床需求。分管院領導負責主持協調、資源調配、質量管理。項目組成員基于慢性病管理規范、工作流程、實施途徑提出專科需求，反饋管理實施過程中的使用效果和整改意見。信息工程師根據臨床需求完成平臺構建，結合實施反饋及時優化平臺功能。

　　2.2 設計慢性病管理信息平臺框架

　　利用智能知識引擎，采用疾病指南知識庫、臨床數據庫為數據來源，通過智能數據分析，融合實體醫院信息與線上醫療資源，對醫院慢性疾病的數據進行智能分析，實現對數據的自動篩查、預警、分層。

　　2.3 慢性病管理平臺技術方案

　　基于NET平臺，主體代碼采用C#編程語言后臺和JavaScript前端技術開發，采用封裝、抽象、層次化、模塊化的構架設計，確保軟件結構化、靈活性和可復用性。組件設計通過完全獨立于硬件與操作系統的開發環境，保障應用平臺模塊間相對獨立，便于二次開發。系統部署服務器由數據庫服務器和應用服務器組成。管理端基于B/S架構開發，通過瀏覽器訪問平臺用戶界面。

　　2.4 慢性病管理平臺功能設計

　　平臺設計以人民健康為中心，患者需求為導向，設置安全管理體系，貫穿信息系統，保障平臺的信息安全。設計篩查、收案、管理、應用、科研5個模塊。

　　2.4.1 篩查模塊

　　利用大數據分析、篩查高危、潛在、慢性病患者。由專科團隊設置檢查指標預警值，平臺自動篩查醫院就診患者的檢查指標，將超出預警值的患者分類推送給對應的專科管理團隊。專科管理團隊進行指標解讀及專業指導意見推送，并評估患者是否需要實施慢性病管理。

　　2.4.2 收案模塊

　　專科管理團隊向患者闡述慢性病管理的目的及意義，征詢患者對慢性病管理的意見。患者依據自身意愿，選擇加入或拒絕管理。意愿加入者進入慢性病管理收案環節，由個案護士詳細講解如何進行科學慢性病管理，患者簽署知情同意書。通過平臺與HIS系統對接，同步患者基本信息、醫囑、檢驗、檢查信息，進一步評估患者狀況，完善患者個人檔案。

　　2.4.3 PDCA管理模塊

　　制定計劃(P)。通過AI人工智能+個案管理師+專科醫生，對患者實施分層、個性化的健康管理[5]，將患者分為潛在風險患者、輕度關注患者、重點關注患者。對于潛在風險患者，通過平臺推送檢查結果解讀、健康知識、隨訪管理意見，提高患者對疾病的了解和重視度，降低潛在風險的發生率。對于輕度關注患者，通過制定個性化慢性病管理計劃(線上線下隨訪頻次、醫療處方、飲食處方、運動康復處方等)，幫助患者規范化自我管理，采用線上線下雙重模式，提高患者的依從性，延緩疾病進展，降低并發癥的發生率。對于重點關注患者，增加隨訪管理頻次，進行高危風險篩查，評估患者的疾病風險系數。若患者被評為高危風險[6]，平臺自動預警提醒，個案護士通過線上或電話再次進行評估，有必要者預約專科/急診就診。緊急情況下實施急救干預，保障患者安全。風險評估能提高患者及醫護人員的關注度，有效降低患者不良事件的發生率。

　　實施計劃(D)。由平臺根據管理計劃，定期自動推送健康指導、提醒線上隨訪、預約線下問診、完成隨訪任務。管理團隊通過患者的院內指標、院外記錄，全面了解患者病情變化趨勢。

　　效果評價(C)。管理團隊通過平臺統計的患者疾病指標曲線圖、居家管理記錄、隨訪任務完成情況，對照個體管理計劃及目標對健康管理效果、患者自我管理能力進行階段性評價。

　　處理(A)。對管理效果好者，給予肯定鼓勵。對管理效果不佳者，與患者共同查找問題，分析原因，針對性修訂管理計劃，重新進入下一個PDCA管理循環。

　　2.4.4 患者應用模塊

　　患者應用模塊含宣教專欄、檢查統計、患者日記三大板塊。宣教專欄由專科管理團隊協同制定科學、嚴謹、前沿的健康科普，在平臺定期更新、實時推送。檢查統計由平臺自動分類、統計，生成各項檢查指標折線圖，患者可直觀了解自身指標的變化趨勢。患者日記也為任務欄，需要患者居家完成用藥、飲食、運動、自測數據(血壓、血糖、體質量)等任務記錄，通過平臺將數據同步到醫護端。這不僅可督促患者進行自我管理，也有利于醫務人員動態掌握患者院外自我管理現狀和疾病變化狀況。平臺對患者記錄的數據(如高/低血壓、高/低血糖)設置自動監控預警功能。平臺預警界面將篩選出超出預警值的患者，由醫護團隊對預警值進行查看，通過患者日記、線上隨訪、電話隨訪、門診隨訪多種方式查找原因并給予處理。

　　2.4.5 科研模塊

　　通過平臺建立醫院數據庫，可對具有科研價值、特殊治療、臨床研究等特殊患者進行標記。通過平臺高效提取所需的科研數據，進行數據分析統計，為臨床科研提供綜合數據支撐，有利于提高科研水平和學科建設。

　　2.5 慢性病管理平臺的運作

　　該平臺的服務對象是慢性病患者。慢性病患者所患疾病以及由疾病引發的不良行為習慣及生活方式涵蓋了生物醫學干預及社會環境干預模式。慢性病管理平臺的運作由經嚴格選拔的護士完成。選拔標準包括：取得獨立執業資格的注冊護士;學歷為本科及以上;從事醫院臨床工作10年以上、本專業臨床工作5年以上;主管護師及以上職稱;取得專業專科護士證、培訓證或上級醫院進修證書;在本專業患者群體內具有一定的影響力;應急能力強，能對患者特殊情況做出正確判斷并及時處理上報;溝通能力強，熱愛護理工作，具有奉獻精神;熟悉慢性病管理平臺、HIS等信息化軟件的操作。平臺收取費用方面，綜合考慮醫務人員勞務技術價值、信息技術成本等因素，含線上問診咨詢費用(同院內掛號費一致)和工時費。

　　3 方法

　　統計比較2019年1—12月(慢性病管理平臺使用前)采用傳統慢性病管理模式與2020年1—12月使用“互聯網+”慢性病管理平臺后，患者入組評估所用時間。

　　對使用“互聯網+”慢性病管理平臺的護士進行滿意度調查[7]。量表包括平臺安全性、內容適用性、信息及時性、數據準確性、界面易用性、操作有效性和整體滿意度7個維度、25個條目，各條目采用Likert 5級評分，設定為“非常肯定(5分)”“肯定(4分)”“不確定(3分)”“不肯定(2分)”“非常不肯定(1分)”，總分25～125分。滿意率=“非常肯定”率+“肯定”率。

　　對采用慢性病管理平臺管理的患者進行自擬滿意度問卷調查，對慢性病管理平臺使用前后患者的自我管理能力進行問卷調查[8]。自我管理水平問卷包括用藥情況、疾病監測、飲食管理、運動管理、工作與休息、情緒控制6個維度、33個條目，采用Liker 5級評分，“從不”“很少”“有時”“經常”“總是”分別對應1分、2分、3分、4分、5分，分值越高代表疾病自我管理能力越高。該量表的Cronbach's α系數為0.914。

　　采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

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