手術組、麻醉、灌注、監護人員基本不變完成全程治療。全部手術均在淺低溫及常溫氧合機血灌注阻斷升主動脈心臟停跳下完成手術。MVR經右房-房間隔入路，連續縫合完成，合適病例保留瓣下結構18例。AVR褥式帶墊片間斷縫合植入瓣膜。全部為機械瓣。Devega或改良術式三尖瓣成形。術前常規使用強心、利尿、擴血管藥物治療。血色素低于80g/L、白蛋白低于30g/L術前補足血色素100g/L，白蛋白40g/L或以上。

　　臨床資料：治療組30例。男19例，女11例，年齡24～51歲。診斷：全部診斷重癥風濕性心臟瓣膜病，MS+MI+TI+PH 21例，MS+MI+AI+TI+PH 9例。心功能Ⅱ～Ⅲ級9例，Ⅲ～Ⅳ級5例，Ⅳ級1 6例。輕度營養不良，體重指數(BMI)17～18.5Kg·m-2或理想體重80%以上者4例。

　　中度營養不良，BMI 16～17Kg·m-2或理想體重70%以上者7例。重度營養不良，BMI< 16Kg·m-2或理想體重70%以下者19例。其中伴有下肢明顯浮腫、肝大、中～到大量腹水不能平臥、輕～中度黃疸判為心源性惡液質6例。對照組為同期手術治療的普通瓣膜病人20例，19例為風心瓣膜病，MS+PH+TI 9例，MI+MS+PH+TI 6例，MI+MS+AI+AS+PH+TI 4例 。1例先心主動脈瓣關閉不全。體重全部達標，實驗室檢查結果在正常范圍，判為營養正常。心功能Ⅰ～Ⅱ級9例，Ⅱ～Ⅲ級11例。

　　營養支持方法：入院測體重，并計算出體重指數。24小時尿尿素氮，血紅蛋白，血清蛋白及白蛋白，白細胞計數及分類。進行營養狀態評定，確定心功能等級。對輕度營養不良，制定食譜，指導病人主要經口進食營養。極化液內胰島素用量12～16u/500ml 10%葡萄糖，食欲極差者每日口服強的松10mg 5～7天，以改善食欲。必要時每日或隔日靜脈滴注30%脂肪乳250ml。中度營養不良者多數不能完成進食計劃，每日另加30%脂肪乳250～500ml，必要時加250～500ml復方氨基酸。中度營養不良多需進行以靜脈為主的營養支持。

　　每日從深靜脈補充30%葡萄糖250～750ml，30%脂肪乳250ml，氨基酸250～750ml，氯化鉀2.0～4.0克，胰島素用量根據血糖調整。每日大約補充非蛋白熱量1000～1500卡/日，氮5.0g/天(有條件最好使用“三升袋”)。7～10天復測體重及實驗室數據。手術當天或次日開始靜脈內補充熱量1000-1200卡熱量，以脂肪為主。

　　以后遞增至35～40卡/kg/d左右。帶氣管插管時間長者，24小時后可鼻飼要素膳、能全素等。術后每2～4小時冰鹽水沖洗胃管一次，保持有效減壓。拔管后盡快、逐漸恢復經口進食，同時減少靜脈輸液量。營養支持期間每周肌注蛋白同化劑(苯丙酸諾龍或睪丸素)1～2次。開始靜脈營養早期，要嚴密觀察和監測血糖、尿糖及血鉀，嚴防高糖高滲狀態/低血糖及高血鉀和/或低血鉀等，及時發現和處理。以后每周重復監測體重、血糖、蛋白及血鉀等。

　　結果：治療組30例全部在7～22天內接受手術。除2例心臟惡液質患者術前體重低于標準體重外，體重均達標準。4人術前輸入濃縮紅細胞2單位，白蛋白10g。所有病人術前血紅蛋白均在100g/L以上，總蛋白50～80g/L，白蛋白40～60g/L。全部正氮平衡。術后ICU留住時間2～6天，拔管時間16～72 h。

　　血管活性藥用量、總住院時間等與對照組無統計學差別。兩組均順利恢復出院。治療組早期死亡1例，男性28歲，DVR術后腦損害昏迷，其余生命體征平穩，治療過程中多尿達10，000ml/24h ，昏迷加重，誤以為腦損害加重，接班者發現血糖24mmol/L,給予胰島素后未及時復查血糖，昏迷無改善，血壓下降休克犧牲，立即查血糖2.4mmol/L。對照組無死亡。

　　討論：重癥心臟瓣膜病【1，2】特別是伴有心臟 惡液質患者，除嚴重心功能低下，肺動脈高壓以外，均伴有多器官功能障礙綜合癥(MODS)。全身代謝紊亂，涉及內分泌、代謝、凝血、營養等全身多個系統【3】。單純的強心、利尿、擴血管治療由于缺乏營養底物，不能改善全身狀態，手術風險極大。

　　只有包括營養支持的綜合治療才能顯著改善全身狀況，提高手術效果。現代營養支持(又稱外科營養)是治療重癥病人、慢性器官功能不全、消耗性疾病的重要手段。它可改善全身狀態、臟器功能，提高免疫力和手術安全度，逐漸被臨床接受和采用。但心臟外科報道不多。重癥心臟瓣膜病由于長期消化道缺血和淤血同時存在，食欲、消化、吸收及合成均極差。肺動脈高壓缺氧進一步損害各臟器功能。肝臟淤血、腹水壓迫影響肝臟合成利用營養。心功能減退引起消化道缺血和淤血，吸收合成障礙導致營養不良，長期營養不良引起全身多器官損害和功能不全，又加重心衰形成惡性循環，最終導致死亡。手術治療風險極大。積極改善心功能的同時加強營養支持，打破了這一惡性循環。全身情況迅速好轉，本組資料顯示效果良好。

　　經口(腸內)營養安全有效，只要制定食譜，給以指導即可完成。應列為首選。靜脈營養開始時要嚴密監測，隨時發現問題及時調整治療，特別是胰島素用量和血鉀濃度及高滲葡萄糖滴注速度，要計算準確，嚴格控制，嚴密觀察，有條件可使用微量泵或輸液泵。嚴格無菌操作，醫護人員熟悉營養治療知識，制定常規，亦是非常安全的。

　　本組 早期死亡1例，很明顯開始為高糖高滲昏迷，繼為低血糖昏迷。實屬重大教訓，應引以為戒。為了盡快恢復胃腸功能和保護胃腸屏障，即使全靜脈營養亦應盡量早期進水進食。營養評價傳統方法內容繁雜，臨床使用不便，體重指數和理想體重百分比簡單實用、有效，已被多數采用【4】。我們同意并采用該方法。營養治療無反應病例應為手術禁忌，我們曾有兩例教訓。本法簡便、安全、有效，可作為重癥心瓣膜病的綜合治療措施之一，有條件醫院均可開展。

　　參考文獻：

　　1.張寶仁、朱家麟，主編.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術.第2版. 北京:人民衛生出版社，1999.291～292; 297～298; 305～306.

　　2.李新榮等.重癥心臟瓣膜病手術治療總結. 臨床醫學，2000，11:09

　　3.李寧.全國高等醫藥院校教材(七年制)外科學,第一版.北京:人民衛生出版社，2002.79.

　　4.楊郁蔥等.營養不良對羅庫溴銨肌松作用的影響.中華麻醉學雜志，2002，5：269