[摘要]目的：探討磁共振成像(MRI)在喉癌和下咽癌放化療評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值，為喉癌和下咽癌放化療效果評(píng)價(jià)提供新的思路。方法：收集經(jīng)病理證實(shí)的喉癌及下咽癌109例初治患者納入此次前瞻性研究。患者均于我院接受放化療綜合治療，分別于治療前、治療后行磁共振檢查，記錄其擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)半定量參數(shù)，以及MR動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)定量參數(shù)，比較完全緩解(CR)者與非CR者上述參數(shù)差異，運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果的價(jià)值。結(jié)果：109例患者均順利完成治療，治療結(jié)束后，CR48例，PR61例，CR率為44.04%。CR組治療前ADCmean、ADCmax低于非CR組，兩組患者治療后ADCmean均較治療前上升，CR組治療后ADCmean高于非CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。CR組治療前Kep高于非CR組，兩組患者治療后Kep均下降，Ve均上升，CR組治療后Ktrans下降，非CR組治療后Ktrans上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以治療前ADCmean≤1.06預(yù)測(cè)CR的ROC曲線下面積為0.642(靈敏度為91.57%、特異性為54.88%)，以治療前Kep≥1.105min預(yù)測(cè)CR的曲線下面積為0.581(靈敏度為93.65%、特異性為51.62%)。結(jié)論：治療前DWI半定量參數(shù)及DCE-MRI定量參數(shù)均可為喉癌和下咽癌患者放化療效果的預(yù)測(cè)提供一定參考，值得進(jìn)一步關(guān)注。

　　[關(guān)鍵詞]磁共振成像;喉癌;下咽癌;放化療;評(píng)價(jià)

　　喉癌和下咽癌為頭頸部常見(jiàn)惡性腫瘤，以鱗狀細(xì)胞癌為主，具有惡性程度高、侵襲能力強(qiáng)的特點(diǎn)，且早期臨床癥狀不明顯，多數(shù)患者確診時(shí)已進(jìn)展至中晚期，加之喉全切術(shù)對(duì)患者生活質(zhì)量的嚴(yán)重影響，以放化療為主的綜合方案已成為喉癌和下咽癌臨床治療首選對(duì)策。而如何早期預(yù)測(cè)、評(píng)估喉癌和下咽癌對(duì)放化療的反應(yīng)，則是指導(dǎo)個(gè)體化治療方案制定與調(diào)整的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。大量研究顯示，磁共振成像(MRI)能夠?yàn)槎喾N腫瘤的鑒別診斷與療效判斷提供可靠參考月。在既往文獻(xiàn)報(bào)道基礎(chǔ)上，此次研究選擇擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)半定量參數(shù)與MR動(dòng)態(tài)多期增強(qiáng)掃描(DCE-MRI)定量參數(shù)預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果，觀察其應(yīng)用的價(jià)值。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1研究對(duì)象

　　2015年8月至2017年10月選取擬于我院接受放化療綜合治療的喉癌和下咽癌患者開展前瞻性研究。患者均經(jīng)鼻咽鏡或喉鏡下活檢明確診斷，病理分型均為鱗狀細(xì)胞癌;既往無(wú)喉癌和下咽癌治療史。最終共109例患者進(jìn)行了治療前MRI檢查。109例患者中，男91例，女18例，年齡41～79歲，平均(57.62+8.95)歲;病灶部位：喉癌39例，下咽癌70例;臨床分期：T2期13例，T;期41例，T4期55例。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署書面協(xié)議。

　　1.2治療方案

　　患者均接受放化療綜合治療。先行誘導(dǎo)化療，選用TP(多西他賽+順鉑)方案，多西他賽70mg/m2靜脈滴注，dl;順鉑40mg/m2靜脈滴注，d1～d2，每21d為1周期，持續(xù)2周期后行根治性放療。放射源為6-MVX射線，總劑量為PGTVp、GTVnd69.96Gy，分33次照射，每周5次，每次放療劑量2.12Gy，共持續(xù)7周4。于放療開始約1周后行順鉑同步化療，累積同步化療劑量240～300mg，化療周期2～3周;于放療開始約2周后行希美納增敏治療。

　　1.3檢查方法

　　1.3.1掃描參數(shù)于治療前、治療結(jié)束后1周內(nèi)，分別行常規(guī)平掃、DWI掃描、DCE-MRI掃描及延遲增強(qiáng)掃描51。掃描參數(shù)：1)常規(guī)平掃：T1WI：TR660ms，TE9.3ms，信號(hào)平均次數(shù)2，帶寬31.25，層厚5mm，層間距0.5mm，ETL6，橫軸面視野24cm，矩陣288x224;橫斷位T2WI及T2WI預(yù)飽和脂肪抑制圖像：TR5760ms，TE88.3ms，信號(hào)平均次數(shù)2次，帶寬31.25，層厚5mm，層間距0.5mm，回波鏈長(zhǎng)21，橫軸面視野24cm，矩陣288x224。2)DWI：掃描層面與常規(guī)平掃相同，選取單次激發(fā)SE一EPI序列，TR4800ms，TE68.4ms，層厚5mm，層間距0.5mm，橫軸面視野24cm，信號(hào)平均次數(shù)6次，矩陣96x128，b值選擇500s/mm2，采集方向：層面選擇、頻率編碼、相位編碼。3)DCE-MRI：經(jīng)肘靜脈高壓注人軋噴酸葡胺，劑量0.2mL/kg，注射速率2.0mL/s，以20mL0.9%氯化鈉溶液注人，采用三維容積擾相梯度回波序列行橫斷位掃描，每期14s，共20期，TR3.3ms，TE1.5ms，翻轉(zhuǎn)角15°，信號(hào)平均次數(shù)0.69次，帶寬62.5，層厚3mm，層間距0，橫軸面視野26cm，掃描矩陣160x160。4)延遲增強(qiáng)掃描：行橫斷位、冠狀位、矢狀位T1WI序列延遲增強(qiáng)掃描，TR275ms，TE4.2ms，信號(hào)平均次數(shù)2，帶寬31.25，層厚5mm，層間距0.5mm，回波鏈長(zhǎng)2，橫軸面視野24cm，矩陣288x224。1.3.2圖像分析DWI半定量參數(shù)：于橫斷面勾畫腫瘤最大橫截面積作為感興趣區(qū)(ROI)-1，ROI-1面積需≥30mm'，并避開出血、壞死區(qū)域。ROI-2為最小表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADCmin)對(duì)應(yīng)的ROI，即腫瘤最大橫截面ADC偽彩圖上ROI-1內(nèi)擴(kuò)散受限最明顯的區(qū)域，ROI-2面積需≥10mm'，并避開出血、壞死區(qū)域間。使用Funtool軟件獲取腫瘤平均ADC值(ADCmean)、最大ADC值(ADCmax)及最小ADC值(ADCmin)。

　　DCE-MRI定量參數(shù)：使用GenIQ軟件及3DSynchroView軟件獲取DCE-MRI定量參數(shù)，包括容量轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)、速率常數(shù)(Kep)及細(xì)胞外f血管外間隙容積比(Ve)，三項(xiàng)參數(shù)的計(jì)算關(guān)系為07：Kep=Ktrans/Ne。

　　1.4分析方法

　　1.4.1分組方法參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(RECIST)(8)，對(duì)患者治療結(jié)束后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，完全緩解(CR)：所有目標(biāo)病灶消失;部分緩解(PR)：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小≥30%;穩(wěn)定(SD)：基線病灶長(zhǎng)徑總和縮小<30%或增加<20%;進(jìn)展(PD)：基線病灶長(zhǎng)徑總和增加≥20%。此外，結(jié)合喉鏡檢查結(jié)果，將喉鏡未見(jiàn)明顯腫物、MRI圖像顯示腫物完全消退且RECIST判定為CR者納入CR組，將其他患者納入非CR組。對(duì)比兩組患者DWI半定量參數(shù)及DCE-MRI定量參數(shù)，并運(yùn)用受試者工作特征曲線(ROC)，計(jì)算各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果的價(jià)值。

　　1.4.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SAS9.4進(jìn)行分析，DWI半定量參數(shù)、DCE-MRI定量參數(shù)等計(jì)量資料以(x+s)表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1臨床療效

　　109例患者均順利完成治療，治療結(jié)束后，48例患者經(jīng)喉鏡、MRI檢查，納人CR組。CR48例，PR61例，CR率為44.04%。

　　2.2DWI半定量參數(shù)

　　CR組治療前ADCmean、ADCmax低于非CR組，兩組患者治療后ADCmean均較治療前上升，CR組治療后ADCmean高于非CR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

　　2.3DCE-MRI定量參數(shù)

　　CR組治療前Kep高于非CR組，兩組患者治療后Kep均下降，Ve均上升，CR組治療后Ktrans下降，非CR組治療后Ktrans上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

　　2.4評(píng)價(jià)效能分析

　　ROC曲線如圖1所示，以治療前ADCmean≤1.06預(yù)測(cè)CR的曲線下面積為0.642(靈敏度為91.57%、特異性為54.88%)，以治療前Kep≥1.105min預(yù)測(cè)CR的曲線下面積為0.581(靈敏度為93.65%、特異性為51.62%)。

　　3討論

　　放化療是目前臨床治療喉癌和下咽癌的主要手段，既往研究顯示，非手術(shù)放化療綜合治療能夠在一定程度上提高患者喉部功能保全率，并達(dá)到降低腫瘤局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、確保腫瘤局部控制率及患者生存率的目的9。喉部、下咽部主要由喉軟骨、喉內(nèi)肌、疏松結(jié)締組織組成，不同組織結(jié)構(gòu)T1、T2弛豫存在明顯差別，為MRI顯示軟組織結(jié)構(gòu)奠定了良好的基礎(chǔ)。

　　DWI是當(dāng)前評(píng)價(jià)活體水分子微觀擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)功能成像的唯一方法，ADC值的差異能夠?yàn)椴∽冃再|(zhì)的判斷提供可靠參考：惡性腫瘤細(xì)胞繁殖旺盛，細(xì)胞密度較高、排列緊密且細(xì)胞核/質(zhì)比高，加之間質(zhì)成分偏少、細(xì)胞外間隙較小，以及細(xì)胞生物膜限制和大分子物質(zhì)對(duì)水分子的吸附作用增強(qiáng)，均造成惡性腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)抑制，并表現(xiàn)為ADC值下降(01。本研究CR組與非CR組治療前ADCmean均較低，也證實(shí)了，上述結(jié)論。同時(shí)，與CR組相比，非CR組治療前ADCmean較高，但其治療后ADCmean低于CR組，說(shuō)明治療后惡性腫瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞多，ADCmean上升較多的可在放化療中獲益更多，本研究ROC曲線分析結(jié)果得出，以治療前ADCmean≤1.06預(yù)測(cè)CR的曲線下面積為0.642，進(jìn)一步顯現(xiàn)出ADCmean為喉癌和下咽癌放化療效果預(yù)測(cè)提供的可靠參考。

　　DCE-MRI主要借助血管內(nèi)外以及血漿與細(xì)胞外間隙對(duì)比度濃度的差異，通過(guò)腫瘤強(qiáng)化方式及程度的判斷，了解腫瘤組織的血管類型和數(shù)量變化12。DCE-MRI的各項(xiàng)參數(shù)中，Ktrans主要反映對(duì)比劑由血漿分布至血管外細(xì)胞外間隙(ESS)的速率，Kep與擴(kuò)散至ESS的對(duì)比劑返回血漿的速率有關(guān)，Ve是反映單位容積組織內(nèi)ESS容積的參數(shù)131。本研究CR組治療前Ktrans、Kep高于非CR組，其Ve偏低，說(shuō)明腫瘤容量轉(zhuǎn)移常數(shù)和速率常數(shù)越高，腫瘤血漿與ESS血流交換量越豐富，其含氧量較高，對(duì)放療的反應(yīng)也更為敏感(1s]。與治療前相比，CR組Ktrans、Kep均值下降，Ve均值上升，說(shuō)明放化療對(duì)腫瘤微循環(huán)的破壞引發(fā)了血管通透性和血管外細(xì)胞容積的改變[16。CR組與非CR組治療前后Ktrans、Ve比較均未見(jiàn)明顯差異，考慮與放療50Gy時(shí)多數(shù)患者已達(dá)CR或接近CR有關(guān)[7-18]，在今后的臨床研究中，進(jìn)一步提前DCE-MRI檢查時(shí)間點(diǎn)，可能能夠得到更有參考價(jià)值的研究結(jié)果19。總體而言，本研究也已證實(shí)治療前Kep預(yù)測(cè)喉癌和下咽癌放化療效果的參考價(jià)值，并為臨床腫瘤放療療效的早期評(píng)估和個(gè)體化治療方案的制定提供了一定參考。

　　綜上所述，磁共振成像能夠?yàn)楹戆┖拖卵拾┗颊叻呕熜Ч脑u(píng)價(jià)提供一定參考：DWI檢查中，治療前后ADCmean差值大意味著更為理想的放化療治療效果;DCE-MRI檢查中，較高的Kep也往往伴隨著更高的放化療敏感性，患者更易在放化療治療中獲益。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] LIN P， HUANG X， ZHENG C， et al. The predictivevalue of MRI in detecting thyroid gland invasion inpatients with advanced laryngeal or hypopharyngealcarcinoma[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol， 2017， 274(1)：361-366.

　　[2] JAGER E A，LIGTENBERG H， CALDAS-MAGALHAES J， et al. Validated guidelines for tumordelineation on magnetic resonance imaging for laryngealand hypopharyngeal cancer[J]. Acta Oncol， 2016， 511)：1305-1312.

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