摘要 目的：分析無遠處轉移的3型胃神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor，NET)的臨床病理特征，并探索影響淋巴結轉移的危險因素。方法：回顧性分析2016年3月至2019年5月就診于中日友好醫院的36例無遠處轉移的3型胃NET患者臨床病理資料，構建邏輯回歸模型分析淋巴結轉移的危險因素。結果：研究納入36例無遠處轉移的3型患者，8例(22.2%)出現淋巴結轉移。淋巴結轉移的患者具有較大的腫瘤直徑和較高的Ki-67指數，內鏡下潰瘍型病灶也更多見(50%)，腫瘤T分期以T4為主(50%)。單因素結果顯示，腫瘤2cm、潰瘍型病灶、病理分級G2/3，T2/4是淋巴結轉移的高危因素。而多因素分析發現僅腫瘤直徑2cm(OR-8.54，95%C1：1.16~ 62.96)和潰瘍型病灶(OR-10.97，95%CI：1.16 ~ 103.52)是影響淋巴結轉移的獨立因子。結論：具備淋巴結轉移高危因素的3型胃NET需要在術前全面評估區域淋巴結狀態，以選擇最佳的治療方式。

　　關鍵詞 3型胃神經內分泌腫瘤 臨床病理特征淋巴結轉移

　　Abstract Objective: To analyze clinicopathological features of type 3 gastric neuroendocrine tumor (NET) without distant metastasis and identify risk factors of lymph node metastasis. Methods: Data of 36 patients with type 3 gastric NET without metastasis fromMarch 2016 to May 2019 in China-Japan Friendship Hospital were retrospectively analyzed. A Logistic regression model was used to identify risk factors of lymph node metastasis. Results: This study included 36 patients, and eight patients (22.2%) had lymph node metastasis. Patients with lymph node metastasis had a larger tumor diameter and higher Ki-67 index than those without lymph node me-

　　tastasis. In addition, endoscopic ulcerative lesions were more common (50%), and the T staging of the tumor was mainly T4 (50%). Uni-variate analysis revealed that tumor diameter 22 cm, ulcerative lesions, and pathological grade G2/3 and T2/4 were the main risk factors of lymph node metastasis. Multivariate analysis revealed that only tumor diameter 22 cm [ odds ratio (OR)=8.54; 95% Cl: 1.1662.961 and ulcerative lesions (OR)=10.97; 95% Cl: 1.16-103.52) were independent factors affecting lymph node metastasis. Conclusions: In patients with type 3 gastric NET with high risk factors for lymph node metastasis, it is necessary to comprehensively evaluate the regional lymph node status before surgery to select the best treatment.

　　Keywords: type 3 gastric neuroendocrine tumor, clinicopathological features, lymph node metastasis

　　胃神經內分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasmas，NENs)是起源于胃的神經內分泌細胞的一組罕見腫瘤，具有較強的異質性1。，隨著上消化道內鏡及分子影像學的進步，胃神經內分泌腫瘤的檢出率逐漸提高，其發病率逐年上升[-3，根據分化程度，胃NENs可分為分化好的神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor，NET)和分化差的神經內分泌癌(neuroendocrine carcinoma，NEC)。分化好的NET又分為1-3型，其中3型只占10%~15%-3。相較于1型和2型，3型胃NET為非胃泌素依賴型，更具侵襲性，淋巴結轉移及遠處轉移率較高(-7無遠處轉移的3型患者首選根治性切除加淋巴結清掃。當腫瘤局限于黏膜層或黏膜下層，腫瘤

　　1材料和方法

　　1.1 病例資料

　　回顧性收集2016年3月至2019年5月就診于中日友好醫院的3型胃NET患者的臨床病理資料，選取無遠處轉移的患者進行分析。納入標準：1)組織病理學確認的分化良好的胃NET;2)血清胃泌素水平正常;3)排除1型和2型胃NET;4)無遠處轉移。病理結果由具備神經內分泌腫瘤診斷經驗的病理醫師重新評估。胃鏡檢查發現胃內病變并取活檢;腫瘤>1 cm時，采用超聲內鏡評估胃壁浸潤情況;應用CT和MRI用以評估胃內病灶情況、病變與鄰近器官或組織的關系、區域淋巴結狀況和遠處轉移;部分患者可接受生長抑素受體顯像或68Ga PET-CT用以評估淋巴結和遠處轉移的狀況。

　　1.2方法

　　本研究采用的病理分級為2019年世界衛生組織

　　(WHO)第5版胃腸胰腺神經內分泌腫瘤病理分級系統[1，臨床分期采用美國癌癥聯合委員會(AJCC)第8版分期系統19)。

　　1.3統計學分析

　　采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。計數資料用頻數、百分率表示，計量資料用xts或四分位數表示，分類變量的兩組間比較采用x檢驗或Fisher精確檢驗，不符合正態分布的連續型變量的兩組間比較采用曼-惠特尼檢驗，應用單因素及多因素邏輯回歸模型分析淋巴結轉移的風險。以Pc0.05為差異具有統計學意義。

　　2結果

　　2.1 患者的臨床病理學特征

　　研究共納入36例早期3型胃NET患者，1期19例(52.8%)，1期8例(22.2%)，1期9例(25%)，36例患者中，男、女分別為18例(50%)，平均年齡為(47.4±11.1)歲步，中位腫瘤直徑為1(0.3 ~5.3)cm，絕大多數腫瘤為單發(86.1%)，主要分布在胃底體(86.1%)，內鏡下腫瘤形態以息肉樣多見(66.7%)，其次是潰瘍型(16.7%)和隆起型(13.9%)。中位Ki-67指數為1%，范圍在1%~25%，病理分級主要分布在G1，G2(97.2%)，而G3罕見(2.8%)，腫瘤的T分期則主要為T1(50%)，其次為T2(36.1%)，而T4僅占13.9%(表1)。

　　2.2 淋巴結轉移患者的臨床病理學特征

　　本研究36例患者中，8例有淋巴結轉移(22.2%)。

　　淋巴結轉移的患者在年齡、性別、腫瘤數目及部位與無淋巴結轉移的患者無顯著差異。相對于無淋巴結轉移的患者，淋巴結轉移患者具有更大的腫瘤直徑(2.25 ns.0.8cm)和更高的Ki-67指數(3%us.1%)，此外，潰瘍型病灶更多見(50%);病理分級也更高，G2占75%;腫瘤T分期也以T4為主(50%)(表1)。

　　2.3淋巴結轉移的風險分析

　　本研究采用單因素及多因素邏輯回歸分析3型

　　胃NET淋巴結轉移的高危因素(表2)。單因素結果顯示，腫瘤22cm、潰瘍型病灶、病理分級G2/3，T2/4是淋巴結轉移的高危因素，其比值比(odds ratio，OR)分別是10.12.5.、11.7.1376，多因素分析發現僅腫瘤直徑22 cm(OR=8.54，95%CI：1.16 ~ 62.96)和潰瘍型病灶(OR-10.97，95%CI：1.16 ~ 103.52)是影響淋巴結轉移的獨立因子。

　　2.4 治療及預后

　　本研究36例患者中，行內鏡下治療24例，其中包括內鏡下黏膜切除術10例，內鏡下黏膜剝離術8例，具體術式不詳2例。另外，行外科手術12例，1例胃局部切除術，11例胃癌根治術，其淋巴結狀態及清掃范圍見表3。患者行內鏡下或手術切除后，常規內鏡及影像隨訪，中位隨訪時間為55.5(11 ~116)個月，僅1例出現原位復發，1例出現非腫瘤相關死亡。

　　3討論

　　臨床上，3型胃NET比較罕見，容易誤診誤治，常需與1.2型胃NET作鑒別。3型病變在病理和內鏡下表現出的臨床病理特征較為獨特。與1.2型受高胃泌素滋養不同[01，3型為非胃泌素依賴型，胃泌素水平不高，病理上無萎縮性或肥厚性胃炎的證據。在內鏡下，1.2型為多發的息肉樣小病灶(

　　Kawasaki等[1報道了一例單發3型NET的半帶蒂息肉樣病灶。Min等[6]報道32例3型胃NET，其中超過1/3的患者腫瘤直徑>1 cm，且均為單發病灶，主要為胃底體的隆起型病變。

　　了解淋巴結轉移的臨床病理特征有助于早發現淋巴結轉移，避免僅進行內鏡切除而出現病灶清除不全的情況。早期3型胃NET患者預后良好，不同于胃癌，腫瘤表淺、直徑較小、未侵犯肌層和淋巴結的患者可行內鏡下切除或外科局部切除。淋巴結的狀態對于3型胃NET的治療方式的選擇極為重要。本研究中22.2%(8/36)的患者出現淋巴結轉移，與文獻報道相似7.10基于8例淋巴結轉移患者和28例無淋巴結轉移臨床病理特征，本研究構建了邏輯回歸模型，探索影響3型胃NET淋巴結轉移的危險因素，將淋巴結轉移的相關因素進行量化。單因素邏輯回歸分析發現腫瘤直徑22cm、潰瘍樣病灶、G213.T2/4的患者容易出現淋巴結轉移。多因素結果顯示僅腫瘤直徑2cm、潰瘍樣病灶是淋巴結轉移的高危因素。另有多項研究分析3型胃NET的臨床病理特征與淋巴結轉移的相關性，發現腫瘤直徑、浸潤深度、病理分級與淋巴結轉移相關，與本研究相似。

　　多因素分析結果提示病理分級并不是淋巴結轉移的獨立危險因子，有可能是因為本研究僅納入1例G3患者。邏輯回歸分析的結果提示，在臨床上需要關注腫瘤直徑較大，內鏡下表現為潰瘍樣病灶，病理分級為G2G3，術前臨床分期較晚的患者，在治療前應用CT/MRI來評估局部淋巴結轉移的情況，以此選擇治療的方法。

　　另外，對于腫瘤直徑<2em，內鏡下形態表現為息肉或隆起，病理級別為G1的淋巴結轉移的低危患者，可建議行內鏡治療或外科局部切除。韓國一項對50例3型胃NET內鏡治療病例的研究發現，在平均43.73個月的隨訪中，未觀察到腫瘤復發[0。另一項研究發現，在內鏡治療后的59個月的平均隨訪時間內，僅有1例淋巴結轉移(1/22)10。此外，一項來自日本的回顧性多中心研究報道，僅接受內鏡下切除的48例3型胃NET患者，僅1例患者出現復發，平均隨訪時間為32個月[5)。以上研究表明，內鏡治療對于腫瘤<2 cm1]1.5 cm10和1 cm[15]，位置表淺，病理分級為G1的3型胃NET是安全有效的。這或許能提示，對于G1腫瘤患者，腫瘤直徑<2cm，局限于黏膜和黏膜下層，可考慮內鏡下切除或外科局部切除。

　　本研究分析了無遠處轉移的3型胃NET臨床病理特征，并探索了影響淋巴結轉移的高危因素。3型胃NET腫瘤多為單發的、息肉樣病灶，部分可為潰瘍樣病灶，多數位于胃底體。相對于1、2型，3型胃NET病灶直徑較大，Ki-67指數較高。另外，腫瘤直徑22cm、潰瘍樣病灶、G2/3.T2/4的患者容易出現淋巴結轉移。臨床上，需高度關注具有淋巴結轉移高危因素的患者，全面評估區域淋巴結轉移的情況，以選擇最佳的治療方式。

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文章名稱： 3型胃神經內分泌腫瘤臨床病理特征及淋巴結轉移風險分析

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