摘要：社會保險 (Social Insurance) 是一種為喪失勞動能力、暫時失去勞動崗位或因健康原因造成損失的人口提供收入或補(bǔ)償?shù)囊环N社會和經(jīng)濟(jì)制度。文章發(fā)表在《學(xué)習(xí)與探索》上，是社科期刊發(fā)表范文，供同行參考。

　　關(guān)鍵詞：社保機(jī)構(gòu),醫(yī)療保險

　　社會保險計劃由政府舉辦，強(qiáng)制某一群體將其收入的一部分作為社會保險稅(費(fèi))形成社會保險基金，在滿足一定條件的情況下，被保險人可從基金獲得固定的收入或損失的補(bǔ)償，它是一種再分配制度，它的目標(biāo)是保證物質(zhì)及勞動力的再生產(chǎn)和社會的穩(wěn)定。社會保險的主要項目包括養(yǎng)老社會保險、醫(yī)療社會保險、失業(yè)保險、工傷保險、生育保險。

　　一、國家關(guān)于基本醫(yī)療保險的法規(guī)和政策與社保機(jī)構(gòu)的作用

　　目前我國已經(jīng)出臺了多項法律法規(guī)來規(guī)范基本醫(yī)療保險，其中，國務(wù)院頒布了《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險缺席的決定，其他相關(guān)部門出臺的法律有很多，如《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》等。

　　后者有著較低的法律效力，并且文本內(nèi)容不夠詳細(xì)，但是從總體上規(guī)劃了改革的方向和思路。針對這種情況，就需要進(jìn)行強(qiáng)化，采取一系列的手段，如強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理、制定相關(guān)合同等，在這個方面，社保機(jī)構(gòu)可以發(fā)揮更大的作用。

　　二、在醫(yī)療保險改革中如何更好地發(fā)揮社保機(jī)構(gòu)的作用

　　1.劃分職責(zé)層次

　　首先要政事分開，對于社會保險的基礎(chǔ)性和事務(wù)性工作由社保機(jī)構(gòu)來全部承擔(dān)，社保機(jī)構(gòu)的主要作用是籌集、管理以及支付基本醫(yī)療保險基金，要想順利完成這些任務(wù)，就需要完善相關(guān)制度。行政管理部門則需要制定相關(guān)政策，并且做好管理和監(jiān)督工作。

　　社保機(jī)構(gòu)結(jié)合相關(guān)政策對規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定，從而將醫(yī)療保險業(yè)務(wù)更好地執(zhí)行下去。其次，要對各級社保機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)界定，對區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，省級社保機(jī)構(gòu)對區(qū)域內(nèi)社保機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行指導(dǎo)，而國家級社保機(jī)構(gòu)則對全國醫(yī)療保險管理工作進(jìn)行全面統(tǒng)籌規(guī)劃。

　　2.把握工作重點(diǎn)

　　首先，要對社保機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理規(guī)程進(jìn)行科學(xué)制定，對各地社保機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作的開展進(jìn)行指導(dǎo)，結(jié)合具體情況，對醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理規(guī)定進(jìn)行擬定。其次，要積極參與制定醫(yī)療保險政策和法規(guī)等，對各地各級社保機(jī)構(gòu)遞送的基本醫(yī)療保險統(tǒng)計報表進(jìn)行匯總和分析。

　　提出意見，來合理調(diào)整制定的各項醫(yī)療保險政策。在全面了解保險的基礎(chǔ)上，將保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦情況上報給相關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)。最后，還需要支持各級社保機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險管理工作，為了提高基本醫(yī)療保險管理工作的質(zhì)量，就需要大力監(jiān)控藥品、醫(yī)療器械以及醫(yī)療服務(wù)的價格水平。

　　規(guī)范轉(zhuǎn)診住院，對基本保險服務(wù)項目的具體情況進(jìn)行協(xié)定，如費(fèi)用總額、支付價格等，從而促使各地社保機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)管理工作順利展開。對于特殊人群的管理，通過指導(dǎo)各級社保機(jī)構(gòu)，來充分照顧特殊人群，對浪費(fèi)情況嚴(yán)格控制。

　　3.選準(zhǔn)工作切入點(diǎn)

　　要結(jié)合具體情況，對醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法進(jìn)行科學(xué)制定，對支付方式進(jìn)行合理選擇，以此來對醫(yī)療費(fèi)用不合理的支出進(jìn)行控制，平衡基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入和支出，要充分結(jié)合管理體制，選擇合適的支付方式。首先，要對管理體制的基礎(chǔ)性變化進(jìn)行充分考慮。

　　以往采用的管理方法因?yàn)轶w制的變化，已經(jīng)不能夠使用，那么就需要充分重視項目付費(fèi)制，只有這樣，才可以對醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)信息進(jìn)行有效獲取。其次，在選擇支付方式時，還需要充分考慮既定政策。

　　國家已經(jīng)開始嚴(yán)格限制相關(guān)藥品品種和診療項目，還設(shè)置了一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)供參保人員就醫(yī)，那么就不能夠繼續(xù)采用按人頭付費(fèi)的方式。各地的社保機(jī)構(gòu)需要對管理體制進(jìn)行構(gòu)建和健全，在費(fèi)用結(jié)算方面，需要充分考慮服務(wù)項目付費(fèi)，對基礎(chǔ)資料進(jìn)行有效積累，從而逐步地創(chuàng)新結(jié)算方式。

　　目前，我國各地在基本醫(yī)療保險制度方面還很不健全和完善，在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)方面比較的欠缺，有些地區(qū)因?yàn)槭窍刃性圏c(diǎn)，在對病種定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定時，往往將平均費(fèi)直接定義為某一例的住院費(fèi)用，相關(guān)部門需要充分重視這個情況。另外，相關(guān)部門還需要大力研究基本醫(yī)療保險支付方式，以此來對各級社保機(jī)構(gòu)的工作進(jìn)行有效指導(dǎo)。通過研究醫(yī)療服務(wù)資源消耗定額標(biāo)準(zhǔn)，來促使各地對費(fèi)用結(jié)算方法進(jìn)行更好的確定和調(diào)整。

　　三、結(jié)語

　　通過上文的敘述分析我們可以得知，為了適應(yīng)時代和社會發(fā)展的趨勢，我國進(jìn)行了深入的醫(yī)療保險改革，統(tǒng)一了社會保障管理職能，革新了醫(yī)療保險管理體制，在這種情況下，就需要充分認(rèn)識到社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用。

　　分清職責(zé)層次、把握工作重點(diǎn)，并且要選準(zhǔn)工作切入點(diǎn)，將社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用給充分發(fā)揮出來，從而更好地健全和完善基本醫(yī)療保險制度。本文簡要分析了社保機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險改革中的作用，希望可以提供一些有價值的參考意見。

　　社科方向期刊投稿推薦：《學(xué)習(xí)與探索》創(chuàng)刊于1979年，是綜合性社會科學(xué)類學(xué)術(shù)期刊，涵蓋政治、經(jīng)濟(jì)、法律、哲學(xué)、歷史、文學(xué)等多個學(xué)科。自創(chuàng)刊以來，始終堅持原則性、學(xué)術(shù)性、探索性、時代性的辦刊方針，堅持為廣大學(xué)術(shù)理論工作者提供理論陣地，扶植、培養(yǎng)中青年作者，在選題策劃、欄目設(shè)置上緊跟學(xué)術(shù)前沿和時代特色，曾被中宣部理論局領(lǐng)導(dǎo)譽(yù)為“中青年理論家的搖籃”。經(jīng)過幾代辦刊人的孜孜進(jìn)取和不懈努力，《學(xué)習(xí)與探索》已成為在國內(nèi)理論界、學(xué)術(shù)界和期刊界享有較高知名度的學(xué)術(shù)期刊。