【摘要】：由于心臟竇房結不能產生沖動，使心房或整個心臟停止活動，心電圖表現為一段較長時間內無P波及QRS波，其長間期與正常竇性的PP間期之間無倍數關系，長間期后可見交界區或室性逸搏性心律。文章發表在《臨床薈萃》上，是醫護論文發表范文，供同行參考。

　　【關鍵詞】：缺血再灌注損傷,心肌保護,心臟停搏液

　　目的探討匹那地爾對高鉀停搏液處理后大鼠離體心肌細胞內游離鈣與舒縮功能的影響。方法SD大鼠心室肌細胞酶解分離靜息1～2h后隨機分為對照組，高鉀停搏液組，匹那地爾強化組，格列苯脲拮抗組。四組細胞均在24℃下保存2h,此后對細胞進行復氧、復灌20min并測定細胞收縮、[Ca2+]i瞬態、肌漿網內貯鈣釋放功能。

　　自上世紀50年代起，在心血管外科術中應用心臟停搏液使心臟達到電機械停搏狀態，不僅可獲得清晰的術野，有利于術者操作，更重要的是可減輕心肌缺血-再灌注損傷。此后，心臟停搏液與心肌缺血再灌注損傷一直是人們研究的熱點。目前，心臟停搏液已發展至800多種，并成為心血管外科手術中最常用的重要的心肌保護措施之一。本文就心臟停搏液的應用現狀及進展進行綜述。

　　1 心臟停搏液的溫度

　　1.1低溫停搏技術

　　心臟的能量消耗主要由機械作功、維持室壁張力和心肌細胞的代謝三部分組成，前兩者約占90 %，后者約占10 %。心臟停搏液可使心肌于舒張期停跳，電機械活動停止，因此，在心臟停搏期間，心肌能量消耗完全用于心肌細胞的代謝，而低溫最直接的作用是降低心肌細胞的能量代謝，據報道，將心肌溫度自37℃降至11℃時，心肌細胞代謝氧耗量可由10%減少至5 %。

　　心血管外科剛剛起步不久，低溫技術便開始應用于心血管外科手術中，現已成為最常用的心肌保護方法之一，方法是間斷灌注適量冷停搏液(4℃)，同時將冰屑或冰生理鹽水置于心包腔使心臟溫度降低。目前，4～10℃ 的低溫是多數心血管外科中停搏液灌注的首選溫度。低溫對停搏心肌的益處主要有[1]：①降低心肌組織在缺血期間的代謝率和氧耗量，延長心肌缺血耐受時間;②抑制心肌細胞在缺血期間的電機械活動;③減緩受損心肌細胞的壞死和凋亡過程;④低溫條件下允許在心肌停跳期間間斷灌注停搏液，可提供清晰無血的術野，便于術者操作。因此，低溫心臟停搏液作為對心肌的重要保護措施在心血管外科手術中普遍應用，其保護效果已被大量的實驗和臨床實踐所肯定[2]。

　　1.2溫血停搏技術

　　鑒于低溫對心肌的副作用，自上世紀80年代，溫心外科(warm heart surgery)技術逐漸受到人們的關注，越來越多的學者報道了有關溫血停搏液的基礎研究及臨床應用。溫血停搏液使心肌停跳于常溫有氧狀態下, 溫血攜帶和運輸氧，心肌細胞在最小氧需下得到最大的氧供，而且溫血緩沖pH值、提供適當的滲透壓和代謝底物的功能也處于最佳狀態[5]，大大縮短了心肌的缺血期，限制了再灌注期，消除了低溫的有害反應。隨著研究的深入，人們發現常溫灌注在心肌保護中存在諸多缺點：①所需管道多，操作復雜;②灌流量大，回心血量多，影響手術術野，同時大量吸引可造成血液有形成分的破壞;③當心肌灌注絕對流量不足時，可造成心肌非人為缺血(unintentional ischemia);④溫血可使中性粒細胞及補體激活，組胺釋放增加，外周血管擴張;⑤還可引發中樞神經系統的損害[6]及高鉀血癥。

　　2 心臟停搏液的種類

　　2.1 冷晶體停搏液

　　冷晶體心臟停搏液是以含高濃度鉀停搏液灌注心肌，使心臟停搏于舒張期，心肌電-機械活動靜止[9]。同時冷晶體停搏液要求低溫，灌注后使心臟完全處于低溫，可降低心肌組織在缺血期間的代謝率和氧耗量，心肌缺血耐受能力增強。冷晶體停搏液配置簡單、使用方便，間斷灌注停搏液，可獲得清晰的術野，利于術者操作，心肌保護確實[10]。但晶體停搏液不能為心肌提供氧和營養物質，缺乏酸堿平衡的緩沖，易導致代謝性酸中毒;晶體液不含膠體成分，易導致心肌水腫;高鉀可以造成冠狀動脈內皮細胞的損傷。冷晶體停搏液有多種，St. Thomas’Ⅱ停搏液是St.Thomas液的改良液，目前在國內應用較廣泛。

　　2.2 HTK液

　　臨床應用的組氨酸-色氨酸- 酮戊二酸(Histidine-Tryptophan-Ketoglutarate, HTK)停搏液又稱Bretschneider液，是一種以細胞內液電解質為基礎的心臟停搏液，是依靠低鈉微鈣的平衡作用使心臟停搏。文獻報道， HTK液具有良好的心肌保護效果[11、12]。這主要與HTK液中的具有強大酸堿緩沖能力的組氨酸有關。研究[13]認為：ATP、ADP、AMP是有極性的分子，在酸性環境下，易從細胞膜中穿出，再灌注時被沖走，致ATP合成前體丟失。而組氨酸能較好地由毛細血管滲透到組織間隙，抑制H +堆積，保持組織pH接近正常水平，既解除對糖酵解的抑制，又能防止核苷丟失，保證較大的ATP生成速率。α- 酮戊二酸是三羧酸循環的中間產物，再灌注時可提供更多的能量。甘露醇和色氨酸可以減輕心肌缺血引起的細胞水腫、清除氧自由基和穩定細胞膜。

　　雖然高鉀停搏液能起到較好的心肌保護作用，但仍有證據表明暴露在這種溶液后的心肌功能有一定程度的損害，如心肌收縮力下降，細胞內鈣超載[1]，可能與肌漿網鈣釋放及Na+/Ca2+交換體的鈣外排減少有關[2]。激活ATP敏感鉀通道(KATP)可減少L-型鈣通道的鈣內流，促進Na+/Ca2+交換體的鈣外排，使細胞免于損傷和頓抑[3，4]。本研究目的在于用單細胞收縮、細胞內鈣[Ca2+]i瞬態、內質網鈣釋放等功能檢測來探討KATP非特異性開放劑(匹那地爾)對高鉀停搏液處理后大鼠離體心肌細胞內游離鈣與舒縮功能的影響。

　　HTK液只需一次性灌注即可對長時間缺血心肌獲得滿意的保護效果，但一次性灌注的量較大(30～40 ml/kg) ，易造成血液稀釋，術后應注意監測血電解質和適當補鈣，在應用于嬰幼兒時，灌注液應盡量吸走或在體外循環結束后進行超濾。Arslan A等[14]對21例冠心病患者使用低劑量HTK液(10～15 ml/kg)，結果顯示對于短時間缺血的心肌起到較好的保護作用。目前，HTK停搏液在國外已廣泛應用，在國內應用也在逐漸增多。

　　2.3 超極化停搏液

　　超極化停搏(Hyper-polarized cardiac arrest)是用ATP敏感的K+通道開放劑、Na+通道阻滯劑等使K+通道在靜息電位時開放，細胞內鉀溢出，跨膜電位差減小，避免鈣內流，使動作電位不能形成，從而使心肌自然靜息于超極化停搏狀態。超極化停搏能減少離子泵啟動時對ATP的需求，減少細胞內鈣離子，減輕鈣超載引起的心肌缺血再灌注損傷，研究顯示[15、16]，對心功能恢復優于去極化心臟停搏液。

　　王璽勝等[17]應用含不同濃度的尼可地爾(Nicorandil)超極化心臟停搏液灌注未成熟兔離體心臟，血流動力學及心肌酶學等結果顯示，對未成熟心肌的有明顯保護作用，并優于單純晶體停搏液。Yu T等[18]對大鼠離體心臟的研究顯示，線粒體ATP敏感的K+通道在吡那地爾(pinacidil)超極化停搏液對心肌保護過程中可能起重要作用。由于此類藥物對血管平滑肌K+通道也有開放作用，因此可擴張冠狀血管，改善心肌血流灌注[19];同時也可引起全身組織器官的血管舒張，導致機體血壓下降，在臨床應用上受到一定限制，如何篩選出高選擇性K+通道仍有待進一步深入研究。

　　2.4 冷含血停搏液

　　冷含血停搏液(cold blood cardioplegia)是溫血和晶體停搏液按4∶1比例混合后降溫至4℃配置而成。與單純晶體停搏液相比，含血停搏液可使心臟停搏于有氧環境，使無氧酵解降低;氧合血停搏液含有葡萄糖等營養物質，能為心肌提供豐富的代謝底物[20];血中蛋白成分具有膠體滲透壓，能有效預防心肌水腫，并補充緩沖物質;避免大量灌注晶體停搏液造成的血液稀釋和機體內水超負荷及組織水腫;對缺氧發作的心臟有保護其收縮及舒張功能。

　　Braathen B等[21]對80例行主動脈瓣置換的病人使用冷含血心臟停搏液，結果顯示，術后血中肌酸激酶同工酶-MB(CK-MB)及肌鈣蛋白-T(cTnI)的水平明顯低于冷晶體停搏液組。Fannelop Tord等[22]動物實驗顯示，應用冷血停搏液間斷灌注心臟，在開放升主動脈后心臟收縮功能恢復較好，術后血清心肌肌鈣蛋白-T釋放少。該技術已得到了普遍的認可，在臨床上廣泛應用，并取得良好的心肌保護效果，有逐漸取代冷晶體停搏液的趨勢。但冷血停搏液在低溫情況下紅細胞功能喪失，灌注時可致冠狀動脈微血栓形成，可致心肌局灶性壞死和冠狀動脈內皮細胞損傷，并含有炎性介質和白細胞，加重了心肌損害[23]。

　　3 心臟停搏液的添加成分

　　心臟停搏液的添加成分也是當前研究熱點之一。在停搏液中加入能量代謝基質，如葡萄糖、三磷酸腺苷、谷氨酸、天門冬氨酸以及磷酸肌酸[36]等，為心肌缺血期間提供代謝所需能量，能明顯地減輕缺血缺氧對心肌所造成的損害。其他如附加保護血管內皮細胞 (如 L -精氨酸 )、 抗氧自由基作用 (維生素E、超氧化物歧化酶、氧自由基清除劑[37])等基質成分，也有一定的保護作用。國內許多學者在停跳液中加入中藥成分，如丹參酮、三七總皂甙、杭白菊提取液[38]等，對防治心肌缺血再灌注損傷也取得一定的效果。

　　經半個多世紀的不斷完善，心臟停搏液的研究雖然取得很大的進展，但目前尚無一種被世界公認的、最理想的心臟停搏液。因此，探索出更科學、更合理、更安全的心臟停搏液，最大程度地減輕心肌缺血再灌注損傷，仍需廣大研究者們繼續努力。

　　藥物與試劑匹那地爾(Pinacidil批號60K1387)，格列苯脲(Glibenclamide批號58H0570)，Fura-2/Am(批號108964-32-5),均購自美國Sigma公司。

　　醫護論文發表投稿須知：《臨床薈萃》是由河北醫科大學主辦的大內科半月刊雜志，每月5日、20日出版，全國各大郵局辦理發行。該刊特點：內容豐富，信息量大，可讀性強，刊出周期短;貼近臨床，突出實用，數據準確，資料可靠。