【摘要】腦梗塞(腦梗、缺血性腦卒中)是指由于腦部血液供應(yīng)障礙、缺血、缺氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化，腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。文章發(fā)表在《醫(yī)食參考》上，是醫(yī)學(xué)職稱論文發(fā)表范文，供同行參考。

　　【關(guān)鍵詞】大面積腦梗死,治療,預(yù)后

　　腦栓塞可發(fā)生于任何年齡，以青壯年多見，多在活動(dòng)中集驟發(fā)病，無前驅(qū)癥狀，局灶性神經(jīng)體征在數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰，多表現(xiàn)完全性卒中，意識(shí)清楚或輕度意識(shí)糊涂，頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈主干栓塞導(dǎo)致大面積腦梗死，可發(fā)生嚴(yán)重腦水腫，顱內(nèi)壓增高，甚至腦疝和昏迷，常見癇性發(fā)作;椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞常發(fā)生昏迷，個(gè)別病例局灶性體征穩(wěn)定或一度好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)加重提示栓塞再發(fā)或繼發(fā)出血。

　　本文就我院2006年9月至2011年9月收治的32例大面積腦梗死患者的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后情況、死亡原因進(jìn)行總結(jié)分析。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 32例大面積腦梗死患者，男12例，女20例，年齡48～85歲，平均66歲。高血壓28例，糖尿病18例，高脂血癥26例，冠心病20例。

　　1.2 臨床表現(xiàn) 活動(dòng)中發(fā)病20例，靜態(tài)下發(fā)病12例，血壓高于180/100mmHg16例，意識(shí)障礙26例，頭痛22例，嘔吐18例，抽搐7例，雙眼同向凝視25例，腦膜刺激征陽性4例，病理征陽性32例，腦疝5例，應(yīng)激性潰瘍6例。

　　1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查房顫22例，心肌缺血30例，Q～T間期延長(zhǎng)12例，陳舊性心梗5例;血糖升高24例;血脂升高29例;經(jīng)頭CT證實(shí)大面積腦梗死32例，其中額顳頂葉9例，額葉2例，顳頂6例，額顳葉10例，頂枕3例，顳葉2例，合并側(cè)腦室受壓15例，中線移位18例。

　　1.4 治療及預(yù)后患者人院后根據(jù)發(fā)病時(shí)間及影像學(xué)改變治療。發(fā)病超過6h或已有影像學(xué)改變者16例，均給予常規(guī)治療：脫水降顱壓，同時(shí)予以抗氧自由基，部分病例早期給予巴曲酶或降纖酶治療，結(jié)合奧扎格雷鈉80mg，加入0.9%氯化鈉250mL內(nèi)靜滴，和葛根素注射液靜滴以改善腦血流、減低血粘滯度，同時(shí)輔以阿司匹林防止血小板聚集，避免新栓子形成及血栓逆向伸延，并給予腦保護(hù)劑，防治并發(fā)癥及支持對(duì)癥等綜合內(nèi)科治療。

　　5例因合并腦疝死亡;4例深度昏迷合并心衰及肺內(nèi)感染，家屬放棄治療;2例死于多臟器衰竭;1例于住院10天后突發(fā)心源性猝死。20例經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)后好轉(zhuǎn)出院(其中3例呈植物狀態(tài)，l8例有不同程度癱瘓，8例肢體肌力0級(jí)，完全性失語5例)，12例死亡。死亡率為37.5%。

　　2 討論

　　大面積腦梗死目前尚無明確定義，有學(xué)者認(rèn)為梗死面積直徑大于4.0cm或梗死區(qū)波及兩個(gè)腦葉以上，也有人認(rèn)為梗死范圍應(yīng)大于同側(cè)大腦半球1/2或者2/3的面積，還有作者認(rèn)為應(yīng)以頸內(nèi)動(dòng)脈或/和大腦中動(dòng)脈閉塞造成的梗死為限[1]。2000年全國(guó)腦卒中的分型、分期治療建議草案提出大面積梗死CT分型的定義：超過1個(gè)腦葉，5cm2以上。本組患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考以上指標(biāo)確定，CT、MRI顯示梗死灶仍以大腦中動(dòng)脈供血分布區(qū)多見。

　　大面積腦梗死多發(fā)生于60歲以上老年人，腦動(dòng)脈硬化、高血壓、冠心病、高血脂、高血糖為其主要危險(xiǎn)因素，多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病，可能與急性血液動(dòng)力學(xué)改變及心臟或大動(dòng)脈附著血栓脫落栓塞有關(guān)。

　　臨床主要表現(xiàn)為顱高壓癥狀較明顯，不同部位的頭痛、嘔吐、不同程度的意識(shí)障礙，言語及肢體運(yùn)動(dòng)障礙，同向凝視[2]。本組選取的32例患者，大多數(shù)動(dòng)態(tài)起病，均有意識(shí)障礙，發(fā)病初大多有頭痛、嘔吐、眼球向一側(cè)凝視及肢體抽搐。極易誤診為”腦出血”，而頭顱CT、MRI檢查能早期明確診斷。

　　本組大部分病員入院時(shí)頭CT未見異常，1～3d后癥狀明顯加重，復(fù)查頭CT示大面積梗死灶并且水腫癥狀明顯。因此對(duì)這些病員應(yīng)高度重視，積極給予脫水治療。需要指出的是由于這類病人多有基礎(chǔ)心臟病，或伴心功能不全，大量快速的甘露醇輸注往往誘發(fā)或加重心衰，因此，需要把脫水劑減量并相對(duì)控速，可與速尿交替給予，或與長(zhǎng)效的甘油果糖交替使用。

　　而且，在給予脫水劑的同時(shí)，因?yàn)椴∪溯^長(zhǎng)時(shí)間無法進(jìn)食，往往會(huì)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，最為常見的是低鈉低鉀血癥，而低鈉血癥又能進(jìn)一步加重腦水腫。故應(yīng)早期防治離子紊亂，保證液體入出量平衡，并盡早鼻飼，給予優(yōu)質(zhì)腸道營(yíng)養(yǎng)液。

　　對(duì)于大面積腦梗死，早期需注意調(diào)控血壓，在保證腦灌注同時(shí)及時(shí)處理過高的血壓，這可明顯降低梗死區(qū)的進(jìn)一步擴(kuò)大及加劇顱內(nèi)壓的升高。大面積腦梗死治療過程中如癥狀加重，應(yīng)注意梗死后出血的可能，可做CT以進(jìn)一步明確。其發(fā)生機(jī)制為動(dòng)脈栓塞后，閉塞遠(yuǎn)端的血管發(fā)生缺血性改變，進(jìn)而麻痹擴(kuò)張及血壓下降使栓子推向遠(yuǎn)端或栓子破碎崩解向遠(yuǎn)端移動(dòng)阻塞于更細(xì)小的動(dòng)脈分支，原被阻塞的動(dòng)脈恢復(fù)正常的血循環(huán)及壓力。

　　由于此段動(dòng)脈已有缺血性改變，血液可自病變血管露出，進(jìn)入原缺血梗死區(qū)導(dǎo)致腦缺血區(qū)血流重灌流，造成梗死區(qū)繼發(fā)性出血即形成出血性梗死[3]。本組經(jīng)頭顱CT證實(shí)共有6例，發(fā)生時(shí)間在發(fā)病2W以內(nèi)，均表現(xiàn)為原有癥狀加重，包括意識(shí)障礙或頭痛、肢體癱瘓等加重，及惡心嘔吐等，一般預(yù)后差。

　　因此，應(yīng)積極防止出血性梗死的發(fā)生。出血性腦梗死的發(fā)生除了與梗死灶大小有關(guān)外，還可能與高血壓、年齡、抗凝藥物及溶栓藥物治療有關(guān)。所以對(duì)大面積腦梗死患者，控制好血壓，慎用或不用抗凝藥物及溶栓治療，可能會(huì)減少梗死后出血的發(fā)生[4]。

　　通過對(duì)大面積腦梗的臨床綜合治療，充分認(rèn)識(shí)到，大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)，重在預(yù)防。一旦患病，應(yīng)早期診治。同時(shí)，醫(yī)生對(duì)并發(fā)癥及時(shí)正確地防治，以及病人的體質(zhì)、有無心腎基礎(chǔ)病、及并發(fā)癥出現(xiàn)的早晚，直接影響病人的預(yù)后情況;因此，急性期注意降低顱內(nèi)壓，采取綜合療法，積極處理并發(fā)癥、基礎(chǔ)病，加上護(hù)理人員精心正確地護(hù)理，對(duì)降低死亡率、促進(jìn)預(yù)后具有重要意義。

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　　參考文獻(xiàn)

　　[1] 陳興洲.皮質(zhì)下腦梗塞的分類和命名[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：腦血管病分冊(cè)，1994，3(1)：18.

　　[2] 陳小飛，蒲傳強(qiáng)，王國(guó)平，等.腦梗塞與頭痛的臨床關(guān)系探討[J]中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1994，12：759.

　　[3] 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：90，100.