【摘要】 目的 了解膽道術(shù)后殘留結(jié)石的原因　治療及預(yù)防方法。方法 對膽道術(shù)后結(jié)石殘留9例病例分析了解膽道結(jié)石殘留的病因。結(jié)果 術(shù)前的完善檢查術(shù)中結(jié)合膽道造影及術(shù)中B超檢查能降低結(jié)石殘余的發(fā)生率。結(jié)論 膽道造影和術(shù)中B超檢查及術(shù)前完善的相關(guān)檢查能降低結(jié)石殘余的發(fā)生率。文章發(fā)表在《世界華人消化雜志》上，是醫(yī)學(xué)核心期刊發(fā)表范文，供同行參考。

　　手術(shù)是治療膽道結(jié)石的有效方法，盡管近年來影像技術(shù)，內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)技巧都有所提高，但術(shù)后仍有一定比例的結(jié)石殘留發(fā)生，本文總結(jié)9例，分析報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　9例中男7例,女2例，年齡37-68歲，平均年齡54.2歲，伴有黃疸5例，B超檢查：3例提示膽囊結(jié)石，5例提示膽囊結(jié)石合并有膽管結(jié)石，1例示膽管結(jié)石，9例中7例行膽囊切除及膽總管探查，2例僅行膽囊切除術(shù)。行膽總管探查的7例中5例行術(shù)中膽道造影，術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽石殘留的時(shí)間，術(shù)后兩周3例，1月1例，半年2例，1年3例，殘石的數(shù)量，1枚7例，泥沙樣結(jié)石1例，2枚一例，殘留的部位，膽總管結(jié)石7例，肝　內(nèi)膽管結(jié)石2例，結(jié)石大小，泥沙樣結(jié)石1例，0.3CM-0.5CM6例，0.6CM-0.8CM 2例。

　　1.2 治療結(jié)果

　　再次手術(shù)取石4例，3例治愈，1例死于合并癥，膽道鏡取石3例均治愈，2例肝內(nèi)膽管結(jié)石無癥狀未做特殊處理。

　　2 討論

　　2.1 膽道結(jié)石原因探討

　　膽道結(jié)石殘留的原因有多種，綜合資料主要有。

　　2.1.1 術(shù)前結(jié)石的部位及數(shù)量診斷不準(zhǔn)確。本組2例B超未探及有膽管結(jié)石，其余7例未明確膽管結(jié)石的數(shù)量。

　　2.1.2 術(shù)中膽管探查取石不徹底。本組4例與此有關(guān)系。主要因素有：手術(shù)醫(yī)師思維定勢，過于信任術(shù)前B超，未詳細(xì)探查膽總管，膽管過粗或結(jié)石太小不易被鉗夾取盡，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石再次入膽總管，術(shù)中膽道出血影響進(jìn)一步探查等等多種原因。本組兩例未行術(shù)中膽道造影。

　　2.1.3 例雖行膽道造影但未發(fā)現(xiàn)有結(jié)石，可能與造影劑濃度過高或X線條件不當(dāng)影像欠清晰有關(guān)。

　　2.1.4 缺乏術(shù)中膽道鏡及術(shù)中B超檢查。

　　2.1.5 手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)不夠熟練，未能取盡結(jié)石。

　　2.2 膽道殘石的預(yù)防

　　預(yù)防殘石的發(fā)生目前已日趨規(guī)范化，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面入手

　　2.2.1 術(shù)前診斷力求準(zhǔn)確。不能僅僅簡單膽管有無結(jié)石，應(yīng)該綜合應(yīng)用B超CT,核磁共振，ERCP,以及膽道造影等影學(xué)檢查，明確結(jié)石的大小，數(shù)目和分布情況，為手術(shù)提供更為準(zhǔn)確的資料。

　　2.2.2 術(shù)中探查疾病系統(tǒng)。切開膽管前先用手觸摸，使用各種型號的取石鉗系統(tǒng)取石，以便能取得不同部位，大小，形狀的結(jié)石，盡量不要將結(jié)石夾碎以防結(jié)石殘留，膽管過粗時(shí)(有時(shí)可達(dá)2CM)可用手小指進(jìn)到觸摸，在膽管內(nèi)探及不易被鉗夾的結(jié)石，生理鹽水反復(fù)沖洗膽道，并給予合適的壓力將小的結(jié)石及碎小的結(jié)石沖出，細(xì)尿管及膽道探子通過十二指腸乳頭是進(jìn)入十二指腸是膽道通暢的標(biāo)志。

　　2.2.3 術(shù)中膽道造影必不可少，不能認(rèn)為“有把握”而忽視膽道造影。造影劑濃度不宜過高，否則易掩蓋小結(jié)石。有條件者術(shù)中應(yīng)綜合應(yīng)用膽道鏡和術(shù)中B超檢查。秦放明等認(rèn)為應(yīng)將術(shù)中膽道造影，膽道鏡及B超檢查列為常規(guī)[1].

　　2.3 膽道殘石的治療

　　殘石的治療方法應(yīng)根據(jù)殘石的大小，部位，有無T管，治療條件，有無其它合并癥進(jìn)行選擇。

　　2.3.1 再次手術(shù)。在基層醫(yī)院如果患者T管已拔除，再以手術(shù)方式是經(jīng)常采用的方法。如合并有AOSC,膽道狹窄應(yīng)首選手術(shù)治療，以便同時(shí)處理合并癥上。

　　2.3.2 十二指腸鏡取石。文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)成功率達(dá)86%-91%。適用于沒有T管，結(jié)石較小，數(shù)目較少的肝外膽管結(jié)石。對膽管下段狹窄者先經(jīng)內(nèi)鏡放置ERBD管(膽腸內(nèi)引流)支撐狹窄段，松馳擴(kuò)約肌，3個(gè)月后再次取石，大多數(shù)能成功.

　　2.3.3 膽道鏡取石，膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)行操作，路經(jīng)較短，并可進(jìn)行膽道內(nèi)觀察，配合碎石網(wǎng)籃和氣囊導(dǎo)管可取出視野范圍內(nèi)的大部分結(jié)石。但T管放置不合理，竇道狹窄彎曲，則膽道鏡無法進(jìn)入膽總管。所以術(shù)中要放置粗短直合理的T 管以便術(shù)后必要時(shí)的膽道鏡的檢查治療。

　　2.3.4 PTCS.這時(shí)建立在PTC,PTCD基礎(chǔ)上的近年逐漸發(fā)展起來的新方法。通過穿刺，擴(kuò)張，建立肝內(nèi)膽管處外界相通的通道，在膽道鏡下配合網(wǎng)籃，液電碎石進(jìn)行取石，對肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療有其它方法不可比擬的優(yōu)越性.但左右肝管狹窄或三級肝膽管使用膽道鏡不能順利到達(dá)是PTCS失敗的原因。

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] 秦放明，鄒富勝等，內(nèi)鏡治療膽管結(jié)石殘余306例分析，中國實(shí)用外科學(xué)雜志，2001，21(6)：353-356

　　周文策　張輝　易建鋒等　十二指腸鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管末端嵌頓殘余結(jié)石，中國普通外科學(xué)雜志2011，02，15

　　余昌達(dá)　熊功友，膽道鏡下液電碎石治療復(fù)查膽道術(shù)后殘余結(jié)石312例療效分析，九江醫(yī)學(xué)，2008，03

　　醫(yī)學(xué)核心期刊發(fā)表須知：《世界華人消化雜志》是由山西省科學(xué)技術(shù)廳主管，太原消化病研治中心主辦的國內(nèi)外公開發(fā)行的消化科雜志，原刊名《華人消化雜志》創(chuàng)刊于1993年，旬刊，規(guī)格為國際通用的大16開本。國內(nèi)統(tǒng)一刊號CN14-1260/R，國際標(biāo)準(zhǔn)刊號ISSN1009-3079，郵發(fā)代號：82-262。