摘　要：提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量觀念和強化醫(yī)護人員的責(zé)任意識，明確注重病種病案質(zhì)量不僅是對患者和醫(yī)院負(fù)責(zé)，更是對自己負(fù)責(zé)。對病種病歷進行信息化管理，不僅是病人就診、住院期間病情變化及診斷過程的資料記錄;同時，也是評價和衡量醫(yī)院管理、醫(yī)療文書和技術(shù)水平的重要依據(jù)。筆者主要就抽查病歷的份數(shù)、病種及保管情況進行的闡述。

　　關(guān)鍵詞：病歷信息管理,病種,方法

　　一、傳統(tǒng)的病種病歷管理現(xiàn)狀

　　傳統(tǒng)的病種病歷管理都是以紙質(zhì)為記載的儲存形式，所以呈現(xiàn)出數(shù)量多、體質(zhì)大的特點。從對病種病歷的收集、編碼索引、到入庫存儲都需要耗費很多時間，而且工作效率極低，常常會因為患者的一些病歷資料不齊全而不能按時歸檔。另外，紙質(zhì)病歷檔案管理不僅不好保存，而且隨著保管工作要求的提高，儲存保管工作難度逐漸增大，安全性較差。

　　傳統(tǒng)的病種病歷檔案信息一般是在醫(yī)療機構(gòu)病案室儲存，因此，向需求者提供資料檢查及借閱病歷資料進行復(fù)印時，這種紙質(zhì)的病例保存方式容易受到時間和地域空間的限制。因此，即便是病歷信息資料社會成本較高，但是利用效率卻很低。因此，加強對病案信息管理是當(dāng)前對病種病歷管理的首要問題。

　　目前，病案管理各大省級醫(yī)院已經(jīng)普遍采用信息化管理，而有些縣級醫(yī)院中還存在以紙質(zhì)記載病案的辦法，這種方式適合于對各種疾病進行病案貯存。就其兩種方法而言，前者更有利于單份病案的查詢，而后者則有利于疾病分類，也就是病種病案的查詢。但是，這種方法最大的問題就是不如前者病案回收率高，省時、省力。

　　二、制定較為規(guī)范的病種病案管理方案

　　對病種病歷管理方案的改革是實行病案科學(xué)管理的基礎(chǔ)，雖然目前我國已經(jīng)規(guī)定執(zhí)行病案分類標(biāo)準(zhǔn)，但是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化病案管理規(guī)范至今還未形成。以下內(nèi)容是對醫(yī)務(wù)人員對患者在治療全過程中病種病歷管理的要求。

　　首先，對患者住院病歷要求書寫規(guī)范，診斷依據(jù)充分，填寫的內(nèi)容真實完整，完成住院治療全過程后，臨床醫(yī)生在住院記錄中填寫診斷及出院小結(jié)，要求診斷必須符合醫(yī)保住院病種目錄，病歷診斷和網(wǎng)絡(luò)診斷應(yīng)保持一致。其次要求病歷書寫費用與網(wǎng)絡(luò)錄入的費用一致，所以各科室人員應(yīng)認(rèn)真核對病歷診斷及內(nèi)容、網(wǎng)絡(luò)診斷、費用明細(xì)三者的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)錄入錯誤，及時更改，以減少不必要的損失。最后出院小結(jié)應(yīng)真實反映診治過程。

　　對病種病歷管理是病人在就醫(yī)過程中，對患者的病情進行的記錄管理，包括各種診治文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等資料?；颊叩牟v檔案資料在日常生活中被大量應(yīng)用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會咨詢等方面，是一種重要的信息資源，是醫(yī)院的寶貴財富。因此，在管理當(dāng)中要統(tǒng)一制定切實可行的病種病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及其評價方法，建立醫(yī)院每月向衛(wèi)生行政主管部門申報病種病案質(zhì)量的制度，以病例質(zhì)量為單元質(zhì)量，推行病種質(zhì)量管理，作為病案質(zhì)量管理的基礎(chǔ)。對醫(yī)護人員開展病種病案質(zhì)量教育，運用計算機輸入貯存病種病案進行信息處理。

　　三、優(yōu)化醫(yī)院病種病歷信息管理的措施

　　(一)充分認(rèn)識病種病案信息管理的作用

　　病種病案信息管理是醫(yī)院檔案資料管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作正常運轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)保障。隨著全民醫(yī)保的普及，病種病歷管理工作已經(jīng)引起了各級醫(yī)院的普遍關(guān)注。

　　第一，加強對病種病歷信息管理，確保對每個病人的疾病情況、診療方法和效果等重要信息資料的記錄，是進行對醫(yī)院科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)。因此，要加強對病種病例資料的統(tǒng)計。

　　第二，病種病歷信息管理是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。在平時就診過程中針對類似的患者病狀，一份完整的病種病歷資料，就可以對醫(yī)生正確診斷和決定治療方案起到重大作用。在給患者治療過程中，針對一些疑難雜癥病人的病情會存在許多相似或相近的癥狀。因此，這就可以利用病種病歷檔案資料作為診治的參考資料。這樣不僅可以依據(jù)病種病歷記錄資料作為參考，還可以結(jié)合病人的病情加強對診斷治療方案的深入研究，從而得到更為完善的治療方法，進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。

　　第三，病種病歷信息管理可以為訴訟案件提供法律依據(jù)，是處理醫(yī)療糾紛、傷殘評定的憑據(jù)，病種病歷真實的信息記錄資料是理賠的憑證。

　　(二)強化病種病案的信息管理力度

　　1.增強法律意識

　　隨著科技的發(fā)展和信息技術(shù)的應(yīng)用，對病種病歷信息進行管理是按照患者的真實病情及時完整的記錄下的數(shù)據(jù)資料，這可以為民事糾紛及傷殘評定提供數(shù)據(jù)資料證明。因此，在平時生活中我們一定要加強學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識，加強對法律知識的認(rèn)識，只有這樣，再發(fā)生事故時才可以自我保護。

　　2.加強病種病歷信息管理

　　病種病歷資料是一份重要的資料，所以要確保病種病歷檔案的完整性，要認(rèn)真鑒定整理檔案資料，病種病歷資料管理如此重要，要想確保檔案資料的真實性和準(zhǔn)確性，只有積極利用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，加強計算機管理，將各類病種病歷資料輸入微機，實現(xiàn)病歷的現(xiàn)代化管理，才能更好為現(xiàn)代醫(yī)療診斷做貢獻。

　　3.加強病歷管理者的培訓(xùn)

　　要加強對病歷管理人員的綜合素質(zhì)和計算機操作技能的培訓(xùn)，實現(xiàn)病歷信息網(wǎng)絡(luò)化管理，以擴大病種病歷信息的來源和服務(wù)范圍，實現(xiàn)信息資源共享，更好地為臨床科研工作服務(wù)。

　　四、加強病種病歷信息管理的意義

　　病種病歷信息管理是對患者疾病治療整個過程的記錄，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療信息的基本載體。它不僅為醫(yī)院治療、教學(xué)、醫(yī)院管理等方面提供可靠的科學(xué)依據(jù)，還是解決醫(yī)療糾紛和事故調(diào)查鑒定的重要原始證據(jù)。因此，在各方面都具有重要的意義。

　　加強病種病歷信息管理可以提高對信息化管理的正確認(rèn)識，加強對病種病歷管理制度的建設(shè)，從而進一步提高病種病歷管理的整體水平。加強對病種病歷信息化管理可以明確管理人員的崗位職責(zé)，在對病種病歷的管理中一定要加強對資料的收集、整理，促使病歷檔案管理走向科學(xué)化、合理化、制度化。

　　加強病種病歷信息管理可以強化質(zhì)量觀念和職責(zé)意識，不僅提高了病種病歷管理水平，還加強了對病歷管理人員的培養(yǎng)，從而使病歷管理人員有足夠的時間和精力對病案的收、編、管等日常工作進行管理，在閑暇時間還可以對病種病歷信息進行科學(xué)、系統(tǒng)的開發(fā)利用，使病歷的價值得到充分的體現(xiàn)。因此，要加強對病種病歷信息的保管，推廣使用電子病歷，完善病歷實體管理系統(tǒng)，以維護病種病歷的完整與安全。

　　五、結(jié)語

　　總之，我國的病種病歷管理還缺乏理論研究，或者有些是理論研究，有些是局部經(jīng)驗總結(jié)，到目前為止，我國的病案管理水平還落后于國際并按管理水平，還缺乏高層次，解決實際問題的研究。為此，我們必須加大力度開展國際性的病種病歷學(xué)術(shù)交流，并鼓勵推廣應(yīng)用新技術(shù)、新成果，使我國的病歷信息管理水平走上一個新臺階。

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