摘要：糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量威脅極大，給家庭以及患者個(gè)人帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海市糖尿病患病率也呈逐年上升的趨勢，如何引導(dǎo)居民識別并控制糖尿病的危險(xiǎn)因素、如何在糖尿病發(fā)生前進(jìn)行及時(shí)有效地干預(yù)、如何減少糖耐量異常者糖尿病的發(fā)生都是社區(qū)醫(yī)院慢性病防治工作的重點(diǎn)內(nèi)容。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象

　　2007-2011年康健街道社區(qū)居民為對象，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)管理的糖尿病高危人群466人為第二階梯對象、糖調(diào)節(jié)異常(IGR)181人為第三階梯對象、已確診的2型糖尿病患者1 693人為第四階梯對象，另外采取整群隨機(jī)抽樣的方法抽取兩個(gè)居委會(huì)非糖尿病居民3588人為第一階梯對象。

　　1.2 方法

　　1.2.1 組織架構(gòu)

　　由區(qū)疾控中心督導(dǎo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施，街道居委協(xié)助。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以居委會(huì)劃片，由8名公衛(wèi)醫(yī)生、12名全科醫(yī)生、1名上級醫(yī)院專家組成管理團(tuán)隊(duì)。

　　1.2.2 階梯管理內(nèi)容

　　自2007年開始，將糖尿病的防治與管理集于一體，根據(jù)糖尿病發(fā)生、發(fā)展的階段，對不同對象進(jìn)行連續(xù)、長期和全面的階梯式管理(表1)。

　　1.3 評估指標(biāo)

　　建卡率=實(shí)際建卡的糖尿病病人數(shù)/應(yīng)建卡的糖尿病病人數(shù)×100.00%

　　管理率=建卡管理人數(shù)/建卡糖尿病病人總?cè)藬?shù)×100.00%

　　規(guī)范管理率=社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診并接受規(guī)范管理人數(shù)/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡并就診的糖尿病病人人數(shù)×100.00%

　　控制率=(理想人數(shù)+一般人數(shù))/規(guī)范管理人數(shù)×100.00%

　　2 結(jié)果

　　2.1 階梯式防治管理實(shí)施前后管理對象數(shù)量變化

　　在糖尿病階梯式管理模式下，轄區(qū)管理的糖尿病高危人群數(shù)、糖調(diào)節(jié)異常(IGR)人群數(shù)逐年增加，糖尿病患者管理人數(shù)由385人上升到1 693人，建卡率由2007年的9.00%上升到2011年的32.93% (表2)。

　　2.2 階梯式防治管理實(shí)施前后糖尿病患者血糖值變化

　　轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的平均空腹血糖值從2007年的7.03 mmol/L下降到2011年的6.92 mmol/L，平均隨機(jī)血糖值從9.13 mmol/L下降到8.58 mmol/L(表3)。

　　2.3 階梯式防治管理前后各項(xiàng)評估指標(biāo)的變化

　　2007年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理糖尿病患者385人，2011年管理糖尿病患者1 693人。規(guī)范管理率從2007年的77.40%增加到2011年的93.92%，血糖控制率從2007年的63.09%增加到2011年的65.03%。

　　3 討論

　　3.1 社區(qū)糖尿病階梯式防治管理實(shí)施的可行性分析

　　開展社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理，可以近距離地了解轄區(qū)內(nèi)居民及糖尿病患者的健康狀況，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，為居民提供方便、有效、適宜的糖尿病防治知識與技術(shù)。

　　3.1.1 糖尿病疾病的性質(zhì)決定其社區(qū)防治的不可或缺性

　　糖尿病是遺傳因素和環(huán)境因素共同參與、相互作用所致的一種慢性、全身性疾病。在糖尿病中>90%的2型糖尿病是可以預(yù)防的[3]。WTO已將糖尿病歸為與生活方式相關(guān)的慢性非傳染性疾病，非藥物干預(yù)治療可使糖尿病的危險(xiǎn)性下降20.00%～50.00%[4]。目前，二、三級醫(yī)院單純的臨床治療只能從藥物方面對糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，而對于廣大的居民和隱匿其中的糖尿病高危人群及糖耐量異常者的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)都顯得力不從心，不僅如此，回歸社區(qū)的糖尿病患者病情的監(jiān)測也需要社區(qū)管理的參與。由此可見，社區(qū)糖尿病階梯式防治與管理契合了糖尿病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)層面，正是對糖尿病防治工作的有力補(bǔ)充。

　　3.1.2 糖尿病患者的需求日益加大

　　最新調(diào)查結(jié)果顯示，在20歲以上的成人中，年齡標(biāo)化的糖尿病的患病人數(shù)達(dá)9 240萬，患病率為9.70%;而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.50%，相當(dāng)于每四個(gè)成年人中就有一個(gè)高血糖狀態(tài)者。更為嚴(yán)重的是，我國60.70%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進(jìn)行有效治療和教育。