摘要：本組中39例患者經(jīng)非手術(shù)治療治愈出院。93例行手術(shù)治療，其中行單純清創(chuàng)縫合修補45例，大網(wǎng)膜填塞+縫合修補56例，清創(chuàng)+不規(guī)則肝切除12例，肝動脈結(jié)扎2例，肝周填塞3例。術(shù)中在損傷相應(yīng)部位行單管或多管腹腔引流。

　　關(guān)鍵詞：肝損傷,手術(shù)治療,醫(yī)學(xué)治療

　　非手術(shù)治療組39例無死亡病例;手術(shù)治療組93例，其中Ⅰ-Ⅲ級肝損傷無死亡。Ⅳ-Ⅴ級4例死于失血性休克，2例死于多器官功能衰竭，并有嚴重合并傷。術(shù)后出現(xiàn)膽漏5例，腹腔感染2例，應(yīng)激性潰瘍2例，經(jīng)過引流、抗感染、對癥治療痊愈。

　　肝損傷的診斷并不困難，可根據(jù)腹部受傷史，有內(nèi)出血及腹膜炎體征，輔以特殊檢查得到確診。需注意以下幾點：⑴腹腔穿刺對肝損傷的診斷有決定性意義;本組98例肝損傷病人行腹腔穿刺，一次性獲得陽性結(jié)果60例。因此對懷疑肝損傷的病人應(yīng)常規(guī)腹腔穿刺，本組17例經(jīng)2-3次穿刺獲得陽性結(jié)果。⑵彩超、CT等無損傷檢查應(yīng)作為常規(guī)和動態(tài)監(jiān)測手段，尤其彩超檢查，既實用又經(jīng)濟方便。⑶防止合并癥掩蓋肝損傷。本組有5例早期未出現(xiàn)休克體征住內(nèi)科治療，1周后腹痛加劇轉(zhuǎn)外科搶救治愈。

　　肝損傷非手術(shù)治療近年有增加的趨勢，有資料顯示肝損傷行剖腹探查50-80%病例已自行停止出血，非手術(shù)治療的成功率可達80%左右[2]。隨著彩超、CT的普及，加之綜合手段的完善和監(jiān)測能力加強，非手術(shù)治療的成功率越來越高。對于肝損傷程度輕，無休克，血液動力學(xué)穩(wěn)定者，尤其是兒童病人，可住院觀察，采取非手術(shù)方法治療。筆者認為非手術(shù)治療的條件是：⑴血液動力學(xué)穩(wěn)定(指收縮壓≤13pka時，所需輸液量≤1000ml);⑵估計腹腔失血量<500ml;⑶輔助檢查證實為Ⅰ、Ⅱ級肝損傷;⑷無需手術(shù)治療的腹內(nèi)其它臟器損傷;⑸具有良好的監(jiān)護條件。

　　肝臟是最易受傷的實質(zhì)性臟器之一。在腹部損傷中，肝外傷的發(fā)生率已超過脾破裂躍居首位[1] 。肝臟外傷往往出血量大，病情發(fā)展迅速，致死率高。因此，及時診斷及處理對降低并發(fā)癥和死亡率至關(guān)重要。本文對本院1995年2010年收治的閉合性肝損傷132例進行分析總結(jié)如下：

　　雖然部分肝損傷病人可以選擇非手術(shù)治療，但仍有部分病人需采用手術(shù)治療，對Ⅴ級以上嚴重肝損傷，有腹膜刺激癥，血液動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定的嚴重肝損傷患者，急診手術(shù)是搶救生命的重要手段，根據(jù)病情嚴重程度，彩超、CT及化驗結(jié)果判斷有無肝大血管損傷、肝管損傷、有無合并傷。若有其他嚴重合并傷，需多學(xué)科會診協(xié)作，及時處理。

　　肝損傷的處理原則：⑴控制活動性出血，迅速止血，肝損傷往往合并有出血性休克，后者是肝損傷死亡的主要原因;⑵清除失活肝組織;⑶正確處理肝臟損傷及腹內(nèi)其他臟器合并傷;⑷充分有效地腹腔引流。肝損傷的手術(shù)方式則根據(jù)具體受傷情況來定。術(shù)中止血筆者常常采用的方法是：對于單純的比較表淺的肝損傷直接縫合止血，創(chuàng)面深時應(yīng)充分顯露、清創(chuàng)，嚴密結(jié)扎肝臟斷面的血管、膽道斷端。清除壞死的肝臟組織，縫合閉攏創(chuàng)面，必要時加網(wǎng)膜、明膠海面縫合。關(guān)鍵是切勿留下死腔。肝表面的大面積滲血可采用創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠止血，效果良好，生物蛋白膠模擬凝血過程第三步在創(chuàng)面迅速形成一層纖維蛋白膜而止血，促進創(chuàng)面愈合，同時能封閉小血管和膽管，減少術(shù)后出血和膽漏的危險。

　　嚴重肝損傷實施肝切除時有兩種：一種是不規(guī)則肝切除，即清創(chuàng)性切除，僅將大片失去血供、無法修復(fù)的毀損肝組織切除;另一種是規(guī)則性肝切除，即按肝段、肝葉結(jié)構(gòu)劃分切除。我們認為肝切除的目的是止血，所以應(yīng)盡量行是不規(guī)則肝切除即清創(chuàng)性切除，而不必擴大清創(chuàng)行規(guī)則性肝切除。因為：⑴急診條件下肝切除死亡率非常高，達43-59%，所以盡量減少創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間是非常重要的;⑵國內(nèi)外不少學(xué)者認為：清創(chuàng)性肝切除和規(guī)則性肝切除相比，死亡率明顯下降，而術(shù)后并發(fā)癥并無明顯差別。全肝血流阻斷用于出血難以控制的嚴重肝后靜脈損傷;由于下腔靜脈阻斷，引起靜脈回心血量突然減少和明顯的低血壓，所以此時應(yīng)大量輸血以維持足夠的心輸出量，尤其是有低血容量的患者，必要時可進行加壓輸血。為避免低血壓，筆者在進腹后快速肝臟周圍填塞壓迫，快速大量補液補血，擴大切口，全腹探查。根據(jù)情況行不規(guī)則肝切除，修補損傷的血管。術(shù)后并發(fā)癥包括出血、嚴重感染、肝功能衰竭、急性腎功能衰竭、膽漏、腹腔膿腫、切口感染等。本組4例死亡患者為失血過多導(dǎo)致多器官功能衰竭。要求術(shù)后嚴密觀察凝血功能，適量應(yīng)用止血藥物，控制出血，還要防止血栓形成。腹腔徹底沖洗并通暢引流，以防治膽漏和腹腔感染。