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來源:期刊VIP網(wǎng)所屬分類:臨床醫(yī)學時間:瀏覽:次
摘 要 “新醫(yī)改”制度實施以來,國家衛(wèi)生總支出和居民醫(yī)療成本大幅度增長,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用增速居高不下,逐漸呈現(xiàn)出發(fā)展態(tài)勢不合理、費用結構不平衡等問題,給醫(yī)保制度的應用帶來了影響。如何控制醫(yī)療保險費用支出、提升醫(yī)保費用的使用效益對醫(yī)療保險制度體系的發(fā)展具有重要意義。本文以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制為研究內(nèi)容,分析醫(yī)保費用控制的困境與對策。
關鍵詞 城鎮(zhèn)職工 醫(yī)療保險費用 控制對策
一、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用增長的原因
基本醫(yī)療保險制度是我國社會保障體系中的重要組成部分,對于城鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展具有重要作用,也影響著當前社會的穩(wěn)定性。作為一種勞動健康保障手段,由用人單位和職工本人共同繳費建立醫(yī)療保險基金。當參保人患病時,可以到定點的醫(yī)療機構診療,并按照相關規(guī)定,對參保人員進行一定比例的費用報銷,有效降低疾病診療帶來的財務風險。據(jù)統(tǒng)計,截至2019年,中國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員共32925萬人,與2018年相比較,同比增長1244萬人,增長率達到3.9%,個人賬戶累計結存8426億元。而2019年職工醫(yī)保次均住院費用為11888元,同比增長6.3%,醫(yī)保政策范圍內(nèi)基金支付概率達到了85.8%。這些數(shù)據(jù)足以說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用增速較快。究其原因,主要和以下因素有關:其一,城鎮(zhèn)參保人數(shù)增多。醫(yī)療保險實際上是將參保人的醫(yī)療費用風險進行轉移,是醫(yī)療服務體系中的一項保障措施[1]。伴隨著醫(yī)療保險覆蓋面逐步擴張和收入水平逐步提高,城鎮(zhèn)職工參保率穩(wěn)步提升是必然發(fā)生的事件。其二,人口老齡化速度明顯加快。老年人是疾病高發(fā)人群,患病率較高,對醫(yī)療服務需求也相對較大。我國現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度規(guī)定職工在達到退休年齡以后不必再繳納保險費用,而人口老齡化規(guī)模大幅度增長會造成醫(yī)療保險基金收支不平衡。其三,醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)展滯后。由于我國醫(yī)療衛(wèi)生保障體系還處于初級階段,醫(yī)療行業(yè)改革發(fā)展相對緩慢,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的傳統(tǒng)管理模式在一定程度上造成醫(yī)療服務費用增長,進一步導致醫(yī)保費用的不合理增長。其四,醫(yī)療服務行業(yè)信息不對稱現(xiàn)象嚴重。基于醫(yī)療衛(wèi)生單位的業(yè)務特殊性,在醫(yī)療服務過程中,城鎮(zhèn)職工基本無法判斷診療方法,一般由醫(yī)護人員直接決定患者的用藥和檢驗項目等。醫(yī)務人員的個人素質(zhì)和服務行為將直接影響城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況。
二、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制的困境
以醫(yī)保經(jīng)辦機構、參保人員和定點醫(yī)療機構為主體,分析城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制過程中存在的難點問題,為醫(yī)保基金可持續(xù)發(fā)展提供理論依據(jù)。具體來說,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險費用控制的困境主要體現(xiàn)在以下三個方面:
(一)定點醫(yī)療機構缺乏完善的準入和退出機制
從定點醫(yī)療機構準入層面來說,為了確保醫(yī)療服務資源配置的穩(wěn)定性,部分地區(qū)降低了民營醫(yī)療機構的定點準入門檻,取消了開業(yè)年限、住院規(guī)模、醫(yī)院等級以及設備利用率等條件的限制,民營醫(yī)院與公立醫(yī)院的醫(yī)保定點條件基本一致。但盲目地開放定點醫(yī)療機構準入條件,對于地域、類別和數(shù)量沒有區(qū)別,這使得很多進入定點的醫(yī)療機構,大多為中醫(yī)門診或口腔診所等,無法滿足參保人員的實際需求,由于民營醫(yī)院的加入,增加了醫(yī)保部門的監(jiān)管力度和困難,也增大了審核工作的壓力,出現(xiàn)基金支出不合理現(xiàn)象;同時,大部分參保人員往往集中在公立醫(yī)院就醫(yī),因此,醫(yī)療服務體系改革不徹底,公立醫(yī)院仍在該行業(yè)中處于壟斷地位。不僅造成均次費用提高,也使醫(yī)保經(jīng)辦機構針對公立醫(yī)院出臺的醫(yī)療付費管理辦法、醫(yī)療機構考核制度、醫(yī)保費用支出審核等措施失去效果。從定點醫(yī)療機構退出層面來說,由于當前法律領域缺乏對醫(yī)保機構違規(guī)行為的處罰條款,再加上調(diào)查取證相對困難,造成經(jīng)辦機構監(jiān)管不到位。這種情況使退出定點范圍管理機制失去了作用。即使部分公立醫(yī)院被查處違規(guī),但因醫(yī)療服務體系的壟斷性特征,無法終止定點協(xié)議。
(二)參保人員自主控費難度較大
一方面,大部分城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險待遇標準設置偏高。由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險尚未針對門診和住院分別設置支付封頂線,基金繳納的標準沒有依據(jù)醫(yī)療消費服務水平提升而進行有效的調(diào)整。例如,大病保險綜合減負政策在執(zhí)行過程中存在一定的問題,不僅起付標準低,還摻雜了普通門診費用支付,使大病保險這一部分醫(yī)療基金支付規(guī)模較大,削弱了醫(yī)療保險繳納制度對職工個人的制約作用。另一方面,我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革發(fā)展速度相對緩慢。市場上的大部分醫(yī)療患者都集中到公立醫(yī)院就診,使定向的社區(qū)醫(yī)療機構接收到的醫(yī)療患者數(shù)量相對較少。國家建立的分級診療制度在落實過程中比較困難,參保人員更傾向于到公立醫(yī)院就醫(yī),這也是醫(yī)療消費水平不斷升高的主要原因。
(三)醫(yī)保經(jīng)辦機構控費力度不嚴
由于醫(yī)保經(jīng)辦機構的在編人員數(shù)量較少,而管理對象規(guī)模龐大,全面覆蓋城鎮(zhèn)、街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)等不同的社會保障救助服務站。尤其在醫(yī)保制度覆蓋范圍逐步擴大的同時,定點醫(yī)療機構的數(shù)量也會逐漸增加,再加上參保人員存在跨區(qū)域流動的現(xiàn)象,使醫(yī)療保險管理工作難度增大。與此同時,我國的醫(yī)保經(jīng)辦機構管理能力明顯滯后,經(jīng)辦人員和經(jīng)費增長的緩慢性嚴重影響了監(jiān)管質(zhì)量。另一方面,經(jīng)辦機構管理層級設置與職工醫(yī)保基金管理層級設置方面存在不匹配性,部分地區(qū)的醫(yī)療基金收支管理、定點機構審核、退出協(xié)議簽訂、醫(yī)療付費管理以及信息系統(tǒng)建設等都由當?shù)氐尼t(yī)保中心承擔,而不同地區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機構只管轄費用審核和違規(guī)行為稽查等工作[2]。兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構雖然是對同一職工醫(yī)保基金進行管理,但由于職責分工不同,且部門之間不存在隸屬關系,這使區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機構不承擔基金收支平衡的管理責任,也影響了醫(yī)保費用控制工作的貫徹落實。此外,醫(yī)保基金監(jiān)管委員會管理機制的缺失,使參保單位和參保人員在醫(yī)療保險費用控制管理體系之外。僅僅依靠保方,也無法對委托方的行為進行有效控制。
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