摘要：1842年法國(guó)科學(xué)家Mattencci首先發(fā)現(xiàn)了心臟的電活動(dòng);1872年Muirhead記錄到心臟波動(dòng)的電信號(hào)。1885年荷蘭生理學(xué)家W.Einthoven首次從體表記錄到心電波形，當(dāng)時(shí)是用毛細(xì)靜電計(jì)，1910年改進(jìn)成弦線電流計(jì)。由此開(kāi)創(chuàng)了體表心電圖記錄的歷史。1924年Einthoven獲諾貝爾醫(yī)學(xué)生物學(xué)獎(jiǎng)。經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，今日的心電圖機(jī)日臻完善。不僅記錄清晰、抗干擾能力強(qiáng)、而且便攜、并具有自動(dòng)分析診斷功能。

　　關(guān)鍵詞：心電圖,臨床管理,醫(yī)學(xué)論文刊發(fā)

　　心肌細(xì)胞膜是半透膜，靜息狀態(tài)時(shí)，膜外排列一定數(shù)量帶正電荷的陽(yáng)離子，膜內(nèi)排列相同數(shù)量帶負(fù)電荷的陰離子，膜外電位高于膜內(nèi)，稱為極化狀態(tài)。靜息狀態(tài)下，由于心臟各部位心肌細(xì)胞都處于極化狀態(tài)，沒(méi)有電位差，電流記錄儀描記的電位曲線平直，即為體表心電圖的等電位線。心肌細(xì)胞在受到一定強(qiáng)度的刺激時(shí)，細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，大量陽(yáng)離子短時(shí)間內(nèi)涌入膜內(nèi)，使膜內(nèi)電位由負(fù)變正，這個(gè)過(guò)程稱為除極。對(duì)整體心臟來(lái)說(shuō)，心肌細(xì)胞從心內(nèi)膜向心外膜順序除極過(guò)程中的電位變化，由電流記錄儀描記的電位曲線稱為除極波，即體表心電圖上心房的P波和心室的QRS波。細(xì)胞除極完成后，細(xì)胞膜又排出大量陽(yáng)離子，使膜內(nèi)電位由正變負(fù)，恢復(fù)到原來(lái)的極化狀態(tài)，此過(guò)程由心外膜向心內(nèi)膜進(jìn)行，稱為復(fù)極。同樣心肌細(xì)胞復(fù)極過(guò)程中的電位變化，由電流記錄儀描記出稱為復(fù)極波。由于復(fù)極過(guò)程相對(duì)緩慢，復(fù)極波較除極波低。心房的復(fù)極波低、且埋于心室的除極波中，體表心電圖不易辨認(rèn)。心室的復(fù)極波在體表心電圖上表現(xiàn)為T波。整個(gè)心肌細(xì)胞全部復(fù)極后，再次恢復(fù)極化狀態(tài)，各部位心肌細(xì)胞間沒(méi)有電位差，體表心電圖記錄到等電位線。

　　心電圖學(xué)是診斷心血管疾病的重要輔助檢查之一,是l臨床醫(yī)生必須掌握的技能之一。但是由于其理論知識(shí)非常抽象,教學(xué)內(nèi)容多,學(xué)生的實(shí)習(xí)短及對(duì)心電圖的重視不夠,l臨床心電圖的帶教尤其困難,因此如何提高心電學(xué)科臨床實(shí)習(xí)的帶教質(zhì)量,一直是心電學(xué)科臨床教學(xué)工作者值得思考的。我院是教學(xué)醫(yī)院,我科從事心電圖的帶教工作多年,積累了較多的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將我科臨床心電圖的帶教體會(huì)報(bào)告如下。

　　1提高學(xué)生對(duì)心電圖的重視.培養(yǎng)學(xué)生對(duì)心電圖學(xué)習(xí)的興趣

　　心電圖學(xué)在診斷學(xué)中是一門相對(duì)獨(dú)立的學(xué)科,除生理學(xué)外,心電圖知識(shí)與學(xué)生學(xué)習(xí)的前期專業(yè)知識(shí)基本上無(wú)聯(lián)系。心電圖的理論知識(shí)非常抽象,教學(xué)時(shí)間短,教學(xué)難度大,大多學(xué)生覺(jué)心電圖教學(xué)枯燥無(wú)味,很難準(zhǔn)確理解和想象出所有心肌細(xì)胞在一個(gè)心動(dòng)周期的除極和復(fù)極的電位變化的綜合,構(gòu)成了一個(gè)在三維空間中的心電向量,其在不同切面的不同導(dǎo)聯(lián)上的投影即構(gòu)成了體表心電圖。對(duì)抽象的心電圖理論學(xué)習(xí)無(wú)興趣,學(xué)習(xí)困難,只是機(jī)械的背誦心電圖的診斷依據(jù),應(yīng)付考試,考完后由于沒(méi)能從根本上理解心電圖的原理,就會(huì)十分容易忘記。而且由于學(xué)生畢業(yè)后很少直接從事心電診斷工作,往往不被學(xué)生重視?？偨Y(jié)以上情況,我科在學(xué)生入科教育中以多媒體教學(xué)為方式,列舉大量的心電圖在臨床各科室應(yīng)用的例子,包含了內(nèi)、外、婦兒,提高學(xué)生對(duì)心電圖的重視,使學(xué)生們認(rèn)識(shí)心電圖在心律失常、傳導(dǎo)障礙、心肌梗死等方面的監(jiān)測(cè)有著不可替代的優(yōu)勢(shì),已成為臨床醫(yī)師對(duì)疾病的診斷、對(duì)危重患者進(jìn)行有效搶救的重要依據(jù)。無(wú)論臨床哪個(gè)科室的患者都離不開(kāi)心電圖的檢查。啟發(fā)心電圖學(xué)習(xí)的興趣。興趣是所有學(xué)科教學(xué)的生命力。心理學(xué)家認(rèn)為,學(xué)生在興趣盎然的狀態(tài)下學(xué)習(xí)。觀察力敏銳,記憶力增強(qiáng),想象力豐富,會(huì)興致勃勃、心情愉快地去學(xué)習(xí),表現(xiàn)出個(gè)體的積極性和創(chuàng)造性。在學(xué)生一入科,我們就從臨床上使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)到心電圖學(xué)習(xí)的重要性,認(rèn)識(shí)到學(xué)會(huì)分析心電圖對(duì)做一名臨床醫(yī)生的重要性,從而增加對(duì)心電圖學(xué)習(xí)的興趣,樹立必須學(xué)習(xí)好心電圖的決心。

　　2采用多媒體教學(xué)。生動(dòng)形象講解心電圖理論知識(shí)

　　為了使學(xué)生從機(jī)制上理解正常心電圖的形成,克服學(xué)習(xí)心電圖的心理障礙,而且不再是簡(jiǎn)單機(jī)械地背誦正常心電圖的各項(xiàng)指標(biāo)值及各種異常情況下的變化值,提高學(xué)習(xí)心電圖的興趣。我們?cè)趲Ы虝r(shí),采用多媒體教學(xué)。多媒體具有信息載體多樣性、交互性、集成性的特點(diǎn),使多媒體教學(xué)擁有了生動(dòng)的畫面、動(dòng)聽(tīng)的音響和強(qiáng)大的教學(xué)功能。我們?cè)O(shè)計(jì)了多媒體心電圖教學(xué)課件,利用網(wǎng)絡(luò)下載或者自制三維動(dòng)畫,來(lái)講解復(fù)雜的心電原理,把抽象的除極過(guò)程、復(fù)極過(guò)程、除極復(fù)極過(guò)程中的電偶學(xué)說(shuō)及容積導(dǎo)電的概念與體表心電位強(qiáng)度用三維動(dòng)畫的方式形象化、生動(dòng)化。把心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)各部分以鮮明的顏色標(biāo)記,建立三維立體動(dòng)態(tài)心臟,講解心電圖與心電向量環(huán)之間的關(guān)系,生動(dòng)形象的講解心電圖各波形與心電向量的關(guān)系,從而避免學(xué)生機(jī)械記憶電軸右偏還是左偏及各波形在各導(dǎo)聯(lián)上的方向又例如由于心房的激動(dòng)順序由右心房碾部的竇房結(jié)開(kāi)始,隨后向下及向左傳導(dǎo),右房略先于左房,因而右胸導(dǎo)聯(lián)P波更清楚,易于識(shí)別;故而右房肥大時(shí)表現(xiàn)為電勢(shì)增加,出現(xiàn)高而尖的P波。左房肥大時(shí),表現(xiàn)為左房除極時(shí)間延長(zhǎng),出現(xiàn)P波增。將這些原理利用三維動(dòng)畫的方式演繹出來(lái),變靜態(tài)為動(dòng)態(tài),變抽象為具體,使學(xué)生很容易記住心電圖的特點(diǎn),做出正確的判斷。從而避免了大多學(xué)生只會(huì)死記硬背心電圖診斷特點(diǎn),而不會(huì)閱讀心電圖的特點(diǎn)。

　　3培養(yǎng)學(xué)生動(dòng)手能力及獨(dú)立分析心電圖的能力

　　每一位到心電圖實(shí)習(xí)的同學(xué)都有一位老師帶教,首先傳授心電圖機(jī)的正確操作方法,使同學(xué)們熟練掌握各導(dǎo)聯(lián)的位置。傳授后的第二天由帶教老師對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生做出考核,如果實(shí)習(xí)學(xué)生能夠熟練操作心電圖機(jī),則由實(shí)習(xí)學(xué)生動(dòng)手為病人做心電圖,帶教老師在一旁觀看,即可指出學(xué)生的錯(cuò)誤。在心電圖閱讀上,首先有易到難,掌握正常心電圖的特征,疆分析異常心電圖。帶教老師首先將正常心電圖給帶教學(xué)生閱讀,令其分析各波形的特點(diǎn),如果有回答不全,帶教老師應(yīng)帶著暗示的方式詢問(wèn),啟發(fā)學(xué)生的思考,加強(qiáng)記憶。對(duì)異常的心電圖閱讀,首先也是學(xué)生做出診斷,分析診斷依據(jù),再由老師啟發(fā)思考,最后由老師做出總結(jié),并提出相關(guān)的問(wèn)題,令學(xué)生查閱資料。如閱讀一份下壁心肌梗死的心電圖后提出如何分析前壁心肌梗死的心電圖,為什么不同位置的心肌梗塞在心電圖上會(huì)出現(xiàn)不同導(dǎo)聯(lián)的特征性改變。每周舉行一次病理討論,每次討論3—4份心電圖,采用多媒體教學(xué)。先讓實(shí)習(xí)生根據(jù)病例做出該心電圖特點(diǎn),做出心電圖診斷,教師應(yīng)采用以問(wèn)題為中心,啟發(fā)實(shí)習(xí)生進(jìn)一步發(fā)言、自由補(bǔ)充、提問(wèn)及解答。討論中教師以引導(dǎo)為主要角色而不是講解,鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生積極思考,踴躍發(fā)言,引導(dǎo)實(shí)習(xí)生由此及彼、由表及里地去思索、分析、綜合、推理、做出正確的診斷。并進(jìn)一步了解心電圖的發(fā)生機(jī)制及臨床意義,最后由教師歸納總結(jié)。

　　4不斷提高帶教老師的帶教水平

　　亦教亦學(xué),帶教老師在傳授心電圖知識(shí)、啟發(fā)學(xué)生思考的過(guò)程,也是自我不斷思考不斷完善的過(guò)程。帶教老師不僅要熟練掌握本專業(yè)教學(xué)內(nèi)容,而且要學(xué)習(xí)新穎合理的帶教方法,教學(xué)新觀念,派遣老師到著名實(shí)習(xí)醫(yī)院學(xué)習(xí)取經(jīng),進(jìn)一步提高與學(xué)生溝通的技能,提高自我啟發(fā)學(xué)生興趣學(xué)習(xí)主動(dòng)性的能力。同時(shí)加強(qiáng)多方面知識(shí)的學(xué)習(xí),全面提高自身素質(zhì),拓寬知識(shí)面,括計(jì)算機(jī)知識(shí)與操作、多媒體課件制作知識(shí)、多種形式的教學(xué)方法的探索等,使心電圖教學(xué)生動(dòng)而富有生氣,不斷探索教學(xué)的自身規(guī)律.包括心電圖知識(shí)的學(xué)習(xí)規(guī)律,心理學(xué)的學(xué)習(xí)規(guī)律,以及探討客觀評(píng)估學(xué)習(xí)成績(jī)和教學(xué)效果的科學(xué)方法等.在實(shí)踐中不斷總結(jié)、不斷完善。然后再回到實(shí)踐中指導(dǎo)教學(xué)。從而提升實(shí)習(xí)生心電圖的知識(shí),激發(fā)他們對(duì)心電圖的學(xué)習(xí)興趣。向?qū)W生傳授心電學(xué)知識(shí)的過(guò)程,也是帶教老師自我不斷。